馬鳳蘭 彭小男 郭肖蘭 鄧華艷

馬鳳蘭:女，本科，副主任護師

肩難產(chǎn)(shoulder dystocia) 嚴重危害著新生兒的生命健康。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，胎兒體重呈上升趨勢，新生兒產(chǎn)傷由此而帶來的個人健康問題造成了社會及家庭人力、物力、財力大量浪費［1］。有效降低肩難產(chǎn)及新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生，除了早期評估肩難產(chǎn)的高危因素以外，規(guī)范肩難產(chǎn)診斷與處理方法非常重要。我院近年實施肩難產(chǎn)處理新模式，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月～2012年5月在我院陰道分娩出現(xiàn)肩難產(chǎn)產(chǎn)婦80 例，其中初產(chǎn)婦57 例，經(jīng)產(chǎn)婦23 例。年齡22～35 歲，平均(25.93 ±11.85) 歲。身高155～168 cm，平均(164 ±10.72) cm。孕周38～42 周，平均(40.20 ±3.11)周。胎兒體重2000～4000 g，平均(2900 ±1160) g。將80例產(chǎn)婦隨機分成對照組和試驗組各40 例，兩組產(chǎn)婦年齡、身高、骨盆解剖情況、孕周以及胎兒估計體重等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組在清理新生兒呼吸道后實施協(xié)助壓前肩，托后肩的娩肩法。

1.2.2 試驗組胎頭娩出后，等待1～2 min，在下一次宮縮讓胎肩自然娩出，如果超過1 min 或下一次宮縮胎肩未自然娩出或其他征象預(yù)示有難肩產(chǎn)的可能時(如胎頭較大、出現(xiàn)龜縮癥等) ，讓產(chǎn)婦俯臥位，啟動肩難產(chǎn)的HELPERR 搶救流程，具體如下:(1) 尋求幫助(H) 。啟動針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)，增加援助人員(護士、新生兒復(fù)蘇人員、產(chǎn)科及外科人員、麻醉人員) 。(2) 評估(E) 。判斷是否要會陰切開。肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)，考慮為進一步操作，需增加必要的空間。必要時雙側(cè)切開。根據(jù)臨床判斷及最初操作效果作出決策。(3) 屈曲大腿法(L) 。產(chǎn)婦平臥，抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部。將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部。(4) 壓前肩法(P) 。用手掌放于恥骨聯(lián)合上方外側(cè)施以持續(xù)加壓。(5) 伸入陰道，旋肩法(E) 。接生者手從后方進入到胎兒前肩的后部，用力于肩胛骨，使胎兒肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上，從前方進入到后肩的前部，接生者兩手各作用于前肩及后肩協(xié)同旋轉(zhuǎn)。注意勿旋轉(zhuǎn)胎頸及胎頭，以免損傷臂叢神經(jīng)。(6) 牽出后臂(R) 。接產(chǎn)者手伸入陰道沿著胎兒胸部確定后臂及手肘，用手按壓肘前窩，使手肘屈曲，然后握住胎手，沿胸的方向?qū)⒑蟊酆褪譅砍鲫幍蓝涑龊蠹纾又傩D(zhuǎn)胎兒至骨盆斜徑或旋轉(zhuǎn)180°，將前肩帶至恥骨聯(lián)合以下的位置。(7) 四肢下脆式(R) 。讓產(chǎn)婦處于“四肢著床”位，這樣能增加骨盆前后徑，從而更利于胎兒復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，從而解除胎肩的嵌頓，利于娩出后肩。

1.3 觀察指標 比較兩組新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率，自胎頭娩出到胎兒前或后肩(腋下至恥骨聯(lián)合下顯露為準) 的娩出時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t′檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率比較(表1)

表1 兩組新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組肩難產(chǎn)的胎頭到胎肩的娩出時間比較(表2)

表2 兩組肩難產(chǎn)的胎頭到胎肩的娩出時間比較(s，±s)

表2 兩組肩難產(chǎn)的胎頭到胎肩的娩出時間比較(s，±s)

組別例數(shù) 胎頭到胎肩的娩出時間對照組試驗組t′值P 40 89.19 ±11.38 40 77.25 ±8.13 5.3994＜0.05值

3 討 論

世界衛(wèi)生組織的分娩指南指出，胎頭娩出后要至少等待1～2 min，等待下一次宮縮，使胎肩自然娩出(自然的娩肩法)［2］。早在1997年，助產(chǎn)專家就強調(diào)，在所有的陰道分娩中，都要嚴格執(zhí)行等待至少1 min 或1 次宮縮自然娩肩的原則，這一項措施的實施，使肩難產(chǎn)的發(fā)生率明顯下降［3］。在臨床實踐中，如果沒有認真地評估和耐心地等待，可能胎肩還在自然的旋轉(zhuǎn)過程中助產(chǎn)者就過早的進行了牽拉，這樣反而可能增加肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷發(fā)生。

2005年英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會將HELPERR 程序列為英國醫(yī)院處理肩難產(chǎn)指引［4］，是處理肩難產(chǎn)的有效措施。這些程序為了加強記憶，而不是固定先后順序，臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)臨床人員的掌握程度，從最容易作的動作(最熟悉的) 做起，動作要領(lǐng)在于增大骨性骨盆的功能尺寸，減小胎兒的雙肩徑，改變雙肩徑與骨性骨盆的相對位置，從而松解嵌頓的肩部，而不是強行拖拉胎體。

肩難產(chǎn)中最后一個動作是四肢著床，這個動作本身有可能使胎肩旋轉(zhuǎn)松解，糾正肩難產(chǎn)，增加骨盆前后徑，通過轉(zhuǎn)動及重力作用有利于解除嵌頓，娩出后肩，同時，又能解除子宮對母體血管的壓迫，防止仰臥位低血壓綜合征，該體位能夠增加骨盆的出口徑線，這將有利于胎兒的娩出［5］。因此“等待至少1 min 首選俯臥位”作為判斷是否為肩難產(chǎn)和對于懷疑為肩難產(chǎn)者處理的首要措施。在全部正常陰道分娩中嚴格執(zhí)行在胎頭娩出后等待至少1 min(或1 次宮縮) 自然娩肩的原則，如果超過此時間胎肩仍未自然娩出，首先讓產(chǎn)婦改為俯臥位，同時啟動肩難產(chǎn)的搶救流程。表1，表2結(jié)果顯示，實施肩難產(chǎn)處理新模式后，試驗組新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率降低，胎頭到胎肩的娩出時間較對照組縮短。

總之，肩難產(chǎn)是產(chǎn)程急癥，在臨床執(zhí)行中，第一步的評估至關(guān)重要，由于肩難產(chǎn)是一個臨床診斷，沒有確切的客觀指標，主要是根據(jù)臨床人員的經(jīng)驗進行判斷，故存在較多誤差。如果沒有認真評估和耐心等待，可能胎肩還在自然的旋轉(zhuǎn)過程中，助產(chǎn)者就過早地進行了胎肩的牽拉，這樣反而增加肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷的發(fā)生。而在肩難產(chǎn)的處理中，俯臥位是一個簡單有效的措施，可通過增大骨盆出口和改變體位讓胎肩自然松解，并能預(yù)防胎兒缺氧。

［1］ 李 慧，白玉蓮，張 紅. HELPERR 在臨床處理肩難產(chǎn)中的應(yīng)用分析［J］. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(12) : 1781－1782.

［2］ 美國家庭醫(yī)師學(xué)會. 產(chǎn)科高級生命支持［M］. 第4 版. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006:164－171.

［3］ 李素美. 肩難產(chǎn)42 例臨床分析［J］. 中國婦幼保健，2006，21(1) :39－40.

［4］ Crofts JF，Bartlett BC，Ellis D，et al.Management of Shoulder Dystocia:Skill Retention 6 and 12 Months After Training［J］.Obstet Gynecol，2007，110(5) :1069－1074.

［5］ 郭肖蘭，張宏玉.俯臥位與平臥位分娩對母兒結(jié)局的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，17(6) :811－814.