韓小青

帆狀胎盤(pán)(velamentous cord insertion，VCI)是指當(dāng)臍帶附著于胎盤(pán)的胎膜上，臍血管可分散成數(shù)支在羊膜和絨毛膜之間附著于胎盤(pán)邊緣部分，就像帆船一樣，是臍帶異常的一種［1］。VCI 臨床少見(jiàn)，但其妊娠結(jié)局不理想，圍生兒病死率高，尤其合并前置血管時(shí)，圍生兒病死率高達(dá)58% ～73%，是VCI 最危險(xiǎn)狀態(tài)［2］。為了加強(qiáng)對(duì)VCI 的認(rèn)識(shí)，提高早期診斷率，本文回顧性分析我院2008—2012 年的72 例VCI 的超聲診斷情況，旨在探討彩色多普勒超聲對(duì)VCI 的診斷價(jià)值及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008—2012 年在我院產(chǎn)前行彩色多普勒超聲檢查并分娩的孕婦27692 例，其中產(chǎn)后臨床診斷為VCI 72例，VCI 的發(fā)生率為0.26%。VCI 孕婦年齡20 ～41 歲，平均(26.6 ±6.3)歲;孕周19+3～40+6周，平均 (26.8 ± 5.2)周;初產(chǎn)婦32 例，經(jīng)產(chǎn)婦40 例;既往有宮腔操作史者30 例。

1.2 方法 使用美國(guó)GE－730 型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率2.5 ～7.8MHz，腔內(nèi)探頭頻率5.2 ～8.6MHz。孕婦取仰臥位，經(jīng)腹對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)掃查后，重點(diǎn)觀(guān)察胎盤(pán)的位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲，重點(diǎn)觀(guān)察臍帶根部與胎盤(pán)連接的位置關(guān)系、形態(tài)、臍血管走形及分支方向、數(shù)目等。對(duì)有可疑血管前置患者，觀(guān)察胎膜上的血管附著情況，胎兒的先露部位前方、宮內(nèi)口及其附近有無(wú)血管走行，并用頻譜多普勒檢測(cè)橫跨血管的血流頻譜特點(diǎn)。VCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第6 版，所有患者在剖宮產(chǎn)或陰道分娩后進(jìn)行肉眼觀(guān)察胎盤(pán)，診斷均經(jīng)病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲診斷VCI 的情況 72 例VCI 患者均在分娩后通過(guò)檢查胎盤(pán)、臍帶確診。超聲診斷62 例，診斷符合率為88.2% (62/72);誤診為球拍狀胎盤(pán)5 例，誤診率為8.6%(6/72);漏診3 例，漏診率為4.2% (3/72)。72 例VCI 中:前置血管13 例 (占18.0%)，臍帶帆狀附著43 例 (占59.7%)，副胎盤(pán)型7 例 (占9.7%)，雙胎型5 例 (占6.9%)，雙葉胎盤(pán)型4 例(占5.6%)。

2.2 VCI 超聲表現(xiàn) VCI 超聲表現(xiàn)有5 種情況:臍帶附著處位于宮頸內(nèi)口邊緣的前置血管(見(jiàn)圖1);臍帶附著于胎盤(pán)邊緣的胎膜上、臍血管呈扇形分布沿胎膜走行的臍帶帆狀附著(見(jiàn)圖2);臍帶附著處位于兩葉胎盤(pán)間的胎膜上的雙葉胎盤(pán)型;臍帶附著處位于主胎盤(pán)與副胎盤(pán)之間的胎膜上的副胎盤(pán)型和單絨毛膜雙羊膜囊，其中一胎臍帶帆狀附著的雙胎型。

圖1 前置血管的超聲圖Figure 1 Ultrasonic vasa previa

圖2 臍帶帆狀附著的超聲圖Figure 2 Ultrasonic velamentous insertion of umbilical cord

3 討論

VCI 屬臍帶附著異常疾病，臨床上極其罕見(jiàn)，發(fā)病率不到1%［3］。其誤診、漏診導(dǎo)致的妊娠晚期及分娩期間圍生兒病死率明顯升高，尤其是并發(fā)前置血管被胎先露壓迫或破裂出血時(shí)，可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，新生兒窒息或死亡［4］。據(jù)報(bào)道合并前置血管的發(fā)生率為0.28%［5］，其圍生兒病死率高達(dá)58% ～73%［6］，是VCI 屬臍帶附著異常疾病的最危險(xiǎn)狀態(tài)。提示在臨床工作中孕期觀(guān)察臍帶根部附著位置應(yīng)作為常規(guī)產(chǎn)前檢查，以避免誤診造成對(duì)胎兒的危害。

彩色多普勒超聲是目前最常用的產(chǎn)前診斷VCI 方法，這種方法能夠?qū)崟r(shí)觀(guān)察臍帶的附著部位、臍血管的分布、走行方向及血流情況等，在VCI 篩查中具有重要價(jià)值。據(jù)報(bào)道超聲對(duì)VCI 臍帶異常植入位置的判斷具有高度的特異度［7－8］。近年來(lái)，隨著超聲儀器的革新、技術(shù)的進(jìn)步，加之超聲檢查的簡(jiǎn)便、安全使采用彩色多普勒超聲檢查臍帶異常附著普遍展開(kāi)。實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)從孕12 周開(kāi)始，超聲即能顯示胎盤(pán)已基本成形，可清楚顯示胎盤(pán)輪廓，檢查臍帶附著與胎盤(pán)關(guān)系的最佳時(shí)期是從孕16 ～18 周，可以清楚地觀(guān)察胎盤(pán)血管走形及臍帶附著情況。在進(jìn)行超聲診斷VCI 時(shí)，需要與球拍狀胎盤(pán)、副胎盤(pán)、輪狀胎盤(pán)、膜狀胎盤(pán)等相區(qū)別。因此，如果對(duì)可疑病例及時(shí)作彩色多普勒超聲檢查，將會(huì)大大提高VCI 的檢出率，為臨床的診治提供重要參考。

目前，臍帶附著異常并無(wú)靈敏度更高、專(zhuān)屬性更強(qiáng)的診斷方法，因此產(chǎn)前檢查對(duì)胎盤(pán)附著異常的篩查尤為重要［9］。綜上所述，彩色多普勒超聲是診斷VCI 的重要手段，對(duì)VCI 的診斷準(zhǔn)確率高，簡(jiǎn)便、安全、可重復(fù)性強(qiáng)，為臨床的診治提供重要依據(jù)，它的應(yīng)用大大提高了VCI 診斷的準(zhǔn)確率，如果能同時(shí)作陰道彩色多普勒超聲檢查，將會(huì)大大提高前置血管的檢出率，為高危胎兒爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，有效降低胎兒的病死率，對(duì)于指導(dǎo)臨床診治有重要的意義。

1 楊紅琳，葉亞梅. 彩色多普勒超聲對(duì)帆狀胎盤(pán)的診斷分析及臨床價(jià)值［J］. 中國(guó)醫(yī)師雜志，2009，11 (8):1128 －1129．

2 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］ .2 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:316 －317．

3 楊筱，姜玉新，孟華，等. 胎兒臍動(dòng)脈血流S/D 用于預(yù)測(cè)帆狀胎盤(pán)妊娠結(jié)局的價(jià)值［J］ . 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2011，8 (1):72－77．

4 林稟然. 帆狀胎盤(pán)與圍產(chǎn)兒預(yù)后的相關(guān)因素［J］. 中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科雜志，2009，1 (3):227 －229．

5 任瓊珍. 帆狀胎盤(pán)66 例臨床特點(diǎn)分析［J］. 蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，28:334 －335．

6 Durpre AR，Morrioson JC，Martin JN，et al． Clinical dpplication of the Kleihauer Betkeest ［J］． J Reprod Mee，1993，38:621 －324．

7 朱雪蓮，楊煒宇，陳麗霞. 彩色多普勒超聲對(duì)帆狀胎盤(pán)的診斷價(jià)值分析［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14 (5):1731．

8 周永昌. 超聲醫(yī)學(xué)［M］ .4 版. 北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006:1428．

9 曹譯毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］ .2 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:316 －317．