王玉芹，陳玉玲，燕憲亮，梁高永，王厚清，許 鐵

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是發(fā)病率、誤診率和病死率均較高的急性肺血管疾病。具有發(fā)病急、變化快的特點(diǎn)，其臨床表現(xiàn)和預(yù)后主要取決于栓子機(jī)械阻塞肺動(dòng)脈的程度、發(fā)生的速度及發(fā)病前患者的心肺功能狀況。APE 的病死率為20% ～30%，及時(shí)正確的診斷和治療可使病死率降低至2% ～8%［1］。對(duì)徐醫(yī)附院診斷的71 例APE 患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討血?dú)夥治鰧?duì)APE 預(yù)后的評(píng)估價(jià)值、提高意識(shí)、改善預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇徐醫(yī)附院2005 年1 月—2009 年3 月診斷為APE 并行血?dú)夥治鰴z查的71 例APE 患者，均依據(jù)2001 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《肺血栓栓塞的診斷與治療指南(草案)》［2］，滿足以下4 項(xiàng)任意1 項(xiàng)者即可入選: (1)手術(shù)證實(shí)肺動(dòng)脈腔內(nèi)栓子形成;(2)選擇性肺動(dòng)脈造影顯示肺栓塞或充盈缺損;(3)超聲心動(dòng)圖顯示肺動(dòng)脈內(nèi)異常回聲，提示栓子者;(4)肺通氣/灌注掃描顯示病灶部位血流灌注缺失，或肺CT 和(或)CT 肺血管造影(CTPA)提示肺動(dòng)脈充盈缺損。

1.2 研究方法 統(tǒng)計(jì)APE 患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果，本研究定義:動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) ＜80mmHg (1mmHg =0.133kPa)為低氧血癥，參考值范圍(80 ～100)mmHg;動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2) ＜35mmHg 為低碳酸血癥，參考值范圍 (35 ～45)mmHg;氧合指數(shù)(OI)為PaO2與吸入氧濃度(FiO2)比值，參考值(430 ～560mmHg)。分別根據(jù)PaCO2和OI 分組分為PaCO2≤25mmHg 組18 例和PaCO2＞25mmHg 組53 例，OI≤300mmHg 組42 例和OI ＞300mmHg 組29 例，比較各組APE 患者的住院病率、不良事件發(fā)生率和隨訪3 個(gè)月病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 71 例APE 患者住院期間死亡12 例，對(duì)出院的59 例患者隨訪3 個(gè)月，9 例失訪，共隨訪62 例;隨訪過(guò)程中死亡3 例。住院期間APE 患者中低氧血癥者53 例，占74.6%;低碳酸血癥者51 例，占71.8%;OI≤300 者42 例，占59.2%。

2.2 PaCO2分組患者預(yù)后情況 PaCO2≤25mmHg 組和PaCO2＞25mmHg 患者的住院病死率、不良事件發(fā)生率和隨訪3 個(gè)月病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表1)。根據(jù)PaCO2對(duì)住院病死率的影響建立ROC 曲線，結(jié)果顯示PaCO2判斷死亡的分界點(diǎn)(從左向右)分別是17.0、22.5、26.0、35.5、50.0mmHg，理想分界點(diǎn)是26.0mmHg，敏感度為66.7%，特異度為83.1% (見(jiàn)圖1)。

2.3 OI 分組患者的預(yù)后 OI≤300mmHg 組和OI ＞300mmHg組患者的住院病死率、不良事件發(fā)生率和隨訪3 個(gè)月病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表2)。根據(jù)OI 對(duì)住院病死率的影響建立ROC 曲線，結(jié)果顯示OI 判斷死亡的分界點(diǎn)(從左向右)分別是42.00、173.10、283.86、369.05mmHg，最理想分界點(diǎn)是283.86mmHg，敏感度為91.7%，特異度為61.0% (見(jiàn)圖2)。

表1 PaCO2 分組患者的預(yù)后情況比較〔n (%)〕Table 1 Comparison of prognosis in patients with PaCO2 packet

表2 OI 分組患者的預(yù)后情況比較〔n (%)〕Table 2 Comparison of prognosis in patients with OI packet

圖1 PaCO2 對(duì)住院病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值Figure 1 The predictive value of PaCO2 on in－h(huán)ospital mortality

圖2 OI 對(duì)住院病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值Figure 2 The predictive value of OI on in－h(huán)ospital mortality

3 討論

APE 在西方國(guó)家的發(fā)病率一向較高，有資料統(tǒng)計(jì)其總體發(fā)生率為5% ～14%［3］，病死率居全部疾病死因第3 位。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)APE 的認(rèn)識(shí)才有所提高，探討影響APE 預(yù)后的因素成為目前研究的熱點(diǎn)。

早在1971 年Szucs 等就發(fā)現(xiàn)APE 患者常伴有低氧血癥，原因考慮為大面積的肺動(dòng)脈栓塞后，正常的肺通氣/血流比例失調(diào)，增加了動(dòng)靜脈分流，導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。吳惠敏等［4］研究表明，PaO2越低，尤其是低于65mmHg 時(shí)，PE 發(fā)生死亡的可能性越大;而PaCO2越低，尤其是低于25mmHg 時(shí)，其發(fā)生死亡的可能性也越大，提示PaO2和PaCO2作為PE 預(yù)后判定的指標(biāo)具有一定的意義。然而血?dú)夥治霎惓３cAPE本身有關(guān)外，還與FiO2等有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，PaCO2≤25mmHg 組患者的住院病死率、不良事件發(fā)生率和隨訪3 個(gè)月病死率明顯高于PaCO2＞25mmHg 組，提示PaCO2≤25mmHg 可以作為APE 患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。為了消除FiO2對(duì)血?dú)夥治鲋蠵aO2的影響，本研究對(duì)APE 患者的OI 進(jìn)行分析，OI 降低，說(shuō)明肺通氣/血流比例失調(diào)明顯，機(jī)體缺氧狀態(tài)嚴(yán)重，預(yù)后較差。本研究結(jié)果顯示OI≤300mmHg 組患者的住院死病死率和不良事件發(fā)生率明顯高于OI ＞300mmHg 組，因此OI≤300mmHg 可以作為APE患者高病死率和不良預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo);同時(shí)發(fā)現(xiàn)OI ≤300mmHg 組患者隨訪3 個(gè)月病死率亦明顯升高，提示OI≤300mmHg 可以作為APE 患者長(zhǎng)期預(yù)后不良的指標(biāo)。ROC 曲線顯示，PaCO2和OI 判斷死亡的最佳分界點(diǎn)分別是26.0mmHg和283.86mmHg，因此在臨床工作中，對(duì)于PaCO2和OI 降低的APE 患者，尤其是PaCO2≤26.0mmHg 和OI≤283.86mmHg的患者應(yīng)給予積極抗凝治療或溶栓治療，改善肺通氣/血流比例，從而糾正機(jī)體的缺氧狀態(tài)，以降低患者的病死率和不良事件發(fā)生率，改善長(zhǎng)期預(yù)后。亦有學(xué)者認(rèn)為肺泡－動(dòng)脈血氧分壓差〔P (A－a)O2〕是另外一個(gè)較好的判斷APE 預(yù)后的綜合性指標(biāo)［5－6］。由于本研究血?dú)夥治鲋袩o(wú)P (A －a)O2這一參數(shù)，無(wú)法對(duì)其預(yù)后價(jià)值進(jìn)行分析。

總之，對(duì)于血?dú)夥治鰴z查異常，尤其是 PaCO2≤26.0mmHg 和OI≤283.86mmHg 的APE 患者，臨床工作者更應(yīng)高度重視，積極采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧纳苹颊叩念A(yù)后。

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2 中華醫(yī)學(xué) 會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，5 (24):259 －264．

3 王煜，李振華. 肺栓塞相關(guān)因素與預(yù)后關(guān)系的臨床分析［J］. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17 (8):948 －950．

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