吳麗琴，何亦紅，胡朝暉，陳育群，徐勤容

（1.衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000；2.東陽市人民醫(yī)院，浙江東陽 322100）

美國糖尿病自我管理教育國家標(biāo)準(zhǔn)2008年版在指導(dǎo)原則中提出［1］，糖尿病教育和自我管理應(yīng)從說教式教育進(jìn)展為更具有理論基礎(chǔ)的授權(quán)教育。授權(quán)教育是以患者為中心，醫(yī)護(hù)人員與患者互相合作，由患者自己決定需要解決的問題和學(xué)習(xí)內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理責(zé)任的內(nèi)在能力［2］。授權(quán)教育可使患者的自我效能、自信心和自主性得到提高［3］，并通過自身激發(fā)達(dá)到行為改變的目的。2011年5月至9月，衢州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科以“個體化教育＋小組討論”授權(quán)教育模式對糖尿病患者實(shí)施自我管理教育，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，確診糖尿病1年以上；意識清楚，能進(jìn)行語言溝通，無認(rèn)知和行為障礙，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神??；意識障礙；病情較重，不能完成研究者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者86 例，男46例，女40 例；年齡34～81 歲，平均年齡（55.9±13.9）歲；糖尿病病史（12.5±6.7）年；糖化血紅蛋白（HbA1c）均值為（8.63±1.52）%；文化程度：文盲4 例，小學(xué)18 例，初中20 例，高中（中專）14例，≥大專30例。

1.2 授權(quán)教育

1.2.1 授權(quán)教育內(nèi)容 教育內(nèi)容分為疾病知識管理、自我技能管理及情緒管理，涵蓋了糖尿病基本知識、飲食治療、運(yùn)動鍛煉、藥物治療、并發(fā)癥預(yù)防、心理支持、血糖自我監(jiān)測技能、胰島素注射技能等。

1.2.2 授權(quán)教育方法 采用“個體化教育＋小組討論”方法，按照授權(quán)教育的5個步驟［5］進(jìn)行。個體化教育［6］是糖尿病?？谱o(hù)士利用糖尿病自護(hù)量表對患者進(jìn)行調(diào)查，在床邊與患者一起討論和分析自我管理行為，以提問方式幫助患者發(fā)現(xiàn)自己存在的不足，并積極和患者一起制定計劃并實(shí)施，教育中注重個體化及效果的評價。小組討論模式［7］是通過糖尿病工作坊平臺，以主講人糖尿病專科護(hù)士為核心，每次8～15例患者為小團(tuán)體，在主講人指導(dǎo)下患者通過活動、討論等多種方式，共同探討糖尿病的某個話題。工作坊［8］是一種體驗(yàn)式、參與式、互動式的學(xué)習(xí)模式，是患者之間、患者與醫(yī)務(wù)人員之間進(jìn)行交流和討論的一個半開放場所，設(shè)施有影像設(shè)備、食物模具、各種胰島素注射筆、血糖儀、注射模具、各種文字圖片資料等。

1.2.2.1 明確問題 教育者熱情接待患者，創(chuàng)造一個融洽的氣氛，用開放性提問方式幫助患者尋找和明確自我管理中存在的問題。教育者可詢問患者什么是他在管理糖尿病時最困難的事情，討論存在問題對他所產(chǎn)生的影響，及時進(jìn)行交流內(nèi)容的梳理和內(nèi)容表達(dá)的反饋。教育者應(yīng)尊重患者，予以積極關(guān)注的傾聽，對所表達(dá)的問題不給予任何評價。在此階段，患者通過宣泄和表達(dá)，心理得到放松，可減少對教育者的抵抗情緒，有利于授權(quán)教育更好實(shí)施。

1.2.2.2 情感表達(dá) 情感表達(dá)是實(shí)施授權(quán)教育的重要步驟，是建立健康教育的基礎(chǔ)。情感表達(dá)階段鼓勵患者表達(dá)對糖尿病的感受，對患者表達(dá)的情感予以認(rèn)同，使患者對教育者產(chǎn)生情感上的共鳴，以此建立信任感。通過及時、有效的溝通與交流，患者明確了自己與教育者是合作關(guān)系，并逐漸承擔(dān)起自我管理的責(zé)任。

1.2.2.3 設(shè)立目標(biāo) 目標(biāo)分為長期目標(biāo)和短期目標(biāo)，先設(shè)定一個短期目標(biāo)，目標(biāo)達(dá)到后再設(shè)置另一個短期目標(biāo)，幾個短期目標(biāo)即為一個長期目標(biāo)。教育者關(guān)注目標(biāo)的難易程度，并和患者一起分析達(dá)到目標(biāo)的可能性，確保短期目標(biāo)的順利完成。目標(biāo)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)以患者稍加努力即可達(dá)到為好，目標(biāo)制訂遵循個體化原則，以患者自己的意愿為準(zhǔn)，不強(qiáng)迫患者聽從教育者的建議。

1.2.2.4 制訂計劃 教育者鼓勵患者在目標(biāo)設(shè)定后主動提出行為改變的計劃和步驟，教育者關(guān)注目標(biāo)的現(xiàn)實(shí)性和計劃的可行性。如1例患者想要達(dá)到良好的飲食自我管理，在入院第1天，教育者會說：“為了讓你對飲食治療有個大概了解，先在營養(yǎng)科訂餐，你覺得怎么樣？”第2天，營養(yǎng)師進(jìn)行個體化的床邊會診，第3天，教育者進(jìn)行床邊評估，會說“你感覺營養(yǎng)餐的味道如何？一起討論一下怎樣搭配讓你吃得更科學(xué)更健康？”第4～6天，提供食物模具為患者進(jìn)行示范配餐活動，鼓勵患者按照自己的口味配餐，及時予以點(diǎn)評，評估飲食搭配的科學(xué)性和合理性。

1.2.2.5 評價結(jié)果 幫助患者評價結(jié)果，評價前1次制訂的短期目標(biāo)及計劃的完成情況，鼓勵患者總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)或分析失敗的原因，通過總結(jié)達(dá)到目標(biāo)后進(jìn)入下一個循環(huán)。

1.2.3 評價指標(biāo) 患者入院時由糖尿病專科護(hù)士進(jìn)行基線調(diào)查和評估，出院時為其建立個人檔案，第1個月實(shí)施電話隨訪，第3個月預(yù)約門診，再次評估和收集資料。

1.2.3.1 血糖控制代謝指標(biāo) 包括空腹血糖、餐后血糖與HbA1c。

1.2.3.2 糖尿病自我控制效能 采用糖尿病授權(quán)簡化量表對患者糖尿病控制自我效能進(jìn)行評價［9］。該量表的信度為0.817，量表的Cronbach＇s α為0.848，包含8條目，采用Likert 5級評分法，1分非常不同意，2分有些不同意，3分有點(diǎn)同意，4分同意，5分非常同意。整個量表得分為8條目的平均分，分值越高，授權(quán)能力越高，≥3分有較好的自我授權(quán)能力。

1.2.3.3 糖尿病自護(hù)行為 采用糖尿病自護(hù)行為量表［10］對患者自我護(hù)理行為進(jìn)行評價。該量表內(nèi)容效度0.88，各維度重測信度0.763～1.000，包含6個因子18條目，即飲食行為5條目、運(yùn)動行為2條目、血糖監(jiān)測行為2條目、足部護(hù)理5條目、用藥行為3條目、吸煙1條目。前5個因子采用0～7分計，分別代表完全沒有做到至完全做到，飲食行為中第4條目采用反向計分法；吸煙以0～1分計，吸煙為0分，不吸煙為1分，分值越高代表糖尿病自我管理水平越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，干預(yù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 86 例患者血糖代謝指標(biāo)干預(yù)前及干預(yù)后3月的比較 見表1。

表1 86例患者血糖代謝指標(biāo)干預(yù)前及干預(yù)后3月的比較（±s）

表1 86例患者血糖代謝指標(biāo)干預(yù)前及干預(yù)后3月的比較（±s）

項(xiàng) 目 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后3個月 t值 P值空腹血糖（mmol／l）86 8.40±0.84 6.48±0.65 16.68 ＜0.01餐后血糖（mmol／l）86 11.27±4.29 9.70±1.99 3.05 ＜0.01 HbA1c（%）86 8.63±1.52 7.00±0.60 9.19 ＜0.01

2.2 86例患者糖尿病控制自我效能干預(yù)前及干預(yù)后3月的比較 見表2。

表2 86例患者糖尿病控制自我效能干預(yù)前及干預(yù)后3月的比較（±s，分）

表2 86例患者糖尿病控制自我效能干預(yù)前及干預(yù)后3月的比較（±s，分）

條 目 干預(yù)前 干預(yù)后3月 t值 P值第1條目 3.01±0.54 4.49±0.73 －15.04 ＜0.01第2條目 3.19±0.64 4.10±0.87 －7.89 ＜0.01第3條目 3.65±0.48 4.40±0.69 －8.21 ＜0.01第4條目 4.29±0.68 4.74±0.44 －5.18 ＜0.01第5條目 4.36±0.68 4.57±0.50 －2.29 ＜0.05第6條目 4.45±0.70 4.62±0.49 －1.77 ＞0.05第7條目 4.23±0.63 4.69±0.47 －5.38 ＜0.01第8條目 3.38±0.83 4.83±0.38 －14.66 ＜0.01

2.3 86 例患者自護(hù)行為評分干預(yù)前及干預(yù)后3月的比較 見表3。

表3 86例患者自護(hù)行為評分干預(yù)前及干預(yù)后3月的比較（±s，分）

表3 86例患者自護(hù)行為評分干預(yù)前及干預(yù)后3月的比較（±s，分）

項(xiàng) 目 干預(yù)前 干預(yù)后3月 t值 P值飲食行為18.02±7.76 26.04±5.48 － 7.83 ＜0.01運(yùn)動行為 8.73±1.63 11.16±2.28 － 8.02 ＜0.01血糖監(jiān)測行 為 5.48±1.82 8.94±1.71 －12.87 ＜0.01足部護(hù)理 8.94±5.31 27.45±4.07 －25.67 ＜0.01用藥行為10.64±4.71 11.94±4.82 － 1.79 ＞0.05吸 煙 0.50±0.50 2.00±0.00 －27.66 ＜0.01

3 討 論

3.1 授權(quán)教育可提高患者的自我效能及自護(hù)行為 授權(quán)教育的理論基礎(chǔ)是通過提供知識、技能與資源，使個人或群體能積極參與決策，并通過行動改變自身的不利處境，提升自己的權(quán)力和能力，從無權(quán)的被動者轉(zhuǎn)變?yōu)槟芸刂谱约荷?，影響他人、組織及社會環(huán)境的主動者［11，12］。Deakin等［13］認(rèn)為糖尿病自我管理教育可有效改善患者癥狀、降低HbA1c。有報道，糖尿病“工作坊”式授權(quán)教育是改變患者行為的一個行之有效的體系［14］，以患者為中心、以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病自我管理教育，更能改變患者在用藥、飲食、鍛煉、監(jiān)測血糖、并發(fā)癥預(yù)防、血糖異常處理及心理社會調(diào)適等7個方面的自護(hù)行為［9］。為此，本研究采用“個體化教育＋小組討論”授權(quán)教育方法，注重幫助患者建立自我管理的信心，注重激發(fā)患者的自我效能，注重個體化教育效果的評價，鼓勵和強(qiáng)化了患者良性行為的建立。表1顯示，對患者實(shí)施授權(quán)教育后3個月，患者的糖代謝指標(biāo)與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；表2顯示，86例患者糖尿病控制自我效能明顯提高；表3顯示，86例患者自護(hù)行為評分明顯提高。

3.2 啟示 飲食與運(yùn)動是糖尿病綜合治療的兩大基石，而傳統(tǒng)的觀念使患者對藥物治療較重視，因此，授權(quán)教育應(yīng)重視生活方式的指導(dǎo)；表2顯示，干預(yù)前后糖尿病控制自我效能量表第6條目（在需要的時候，我會尋求幫助和支持，以更好地照顧自己的糖尿?。┰u分比較無差異，提示患者尋求支持的需求一直存在，因此，教育者給予的支持應(yīng)貫穿始終，教育者要鼓勵患者家屬參與，提供支持和監(jiān)督，當(dāng)然，除了心理支持、信息支持外，經(jīng)濟(jì)支持也是不容忽視的因素；表3顯示，患者干預(yù)前后用藥行為總體得分較高，比較無差異（P＞0.05），提示教育者更應(yīng)該進(jìn)行耐心、細(xì)致的引導(dǎo)，把生活方式的干預(yù)和指導(dǎo)放在首要，改變患者不良行為，提高自護(hù)能力。本文“個體化教育＋小組討論”授權(quán)教育模式對住院患者實(shí)施自我管理教育的效果明顯，相對節(jié)約時間，在社區(qū)如何對出院患者實(shí)施授權(quán)教育和管理支持，是需進(jìn)一步探討的問題。

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