劉建明 黃雙火 袁 潔 周東勝 楊月友

精神分裂癥(Schizophrenia，SP)是一種慢性復發(fā)性嚴重精神疾病，以思維、情感、意志和行為障礙及精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主要特征，患者常表現(xiàn)出認知活動失調(diào)，人格內(nèi)在統(tǒng)一性脫節(jié)，社會功能嚴重缺陷等心理與行為障礙。盡管抗精神病藥物可以使疾病癥狀得到改善，但多數(shù)患者社會功能卻難以恢復，表現(xiàn)出精神緊張度高，負性情感多，自卑感強，處理日常生活事務能力差，生活滿意度低，自我效能差，難以適應社會生活，呈現(xiàn)出嚴重的預后不良狀況。如何有效地改善精神分裂癥患者的不良預后結(jié)局，是成功治療該疾病的重點和難點。國外引入非院舍化和社區(qū)照顧的治療方式，使精神分裂癥患者康復的工作場域和重點發(fā)生了重大改變，逐漸從醫(yī)院和機構(gòu)轉(zhuǎn)向社區(qū)，從以生理和心理為主的康復轉(zhuǎn)向以生理、心理和社會全面的康復［1］。這對減少或消除精神癥狀，促進心理社會功能恢復具有重要的現(xiàn)實意義。目前我國大陸地區(qū)的精神科社區(qū)康復還處于初級階段，主要用于住院精神分裂癥患者的康復過程。本研究擬探討社工介入對門診精神分裂癥患者院外社會功能及療效的影響，為精神分裂癥患者的社區(qū)康復提供實踐指導。

1 對象與方法

1.1 對象 抽取2012年1～6月廣東省第三榮軍醫(yī)院門診精神分裂癥患者，均符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第3 版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third version，CCMD－3)中的精神分裂癥診斷標準。共48例，其中男24例，女24例，年齡18～45歲，平均年齡(29.78± 6.40)歲，平均病程(5.18±4.93)年。隨訪半年，急性癥狀緩解或消失，且持續(xù)3月以上;無嚴重軀體疾病，無藥物和酒精依賴，無合并其它精神類疾病;愿意配合且能完成本研究者。采用隨機數(shù)字表法分為干預組24例和對照組24例。

1.2 方法

1.2.1 評定工具

①陽性陰性癥狀量表(positive and negative symptom scale，PANSS)［2］，適用于精神分裂癥癥狀的量化評估［3］，分陽性、陰性和一般精神病理量表3個分量表。采用7 級評分法，由他評完成，得分越高說明精神癥狀越重。具有較好的信、效度;②一般自我效能量表(the General Self－Efficacy Scale，GSES)［4］，由Schwarzer 等 編 制，中 文 版GSES 具有良好的信度，其內(nèi)部一致性系cronbach＇s α=0.87，重測信度r=0.83(P＜0.001)，折半信度r=0.82。由患者自評完成，得分為10～40分，得分越高說明自我效能越強。

1.2.2 評定方法 由經(jīng)過培訓的1名高年資主治醫(yī)師和1名主管護師評定，評定人員不參與治療，獨自完成，評分一致性Kappa=0.83。于治療后第2、4、6月末分別對每位患者進行PANSS、GSES 評定。

1.2.3 社工干預方法 社工干預每半個月1次，每次2小時，共6個月，每2個月階段性評估一次。治療期間暫維持原精神藥物利培酮2～6mg/d治療不變。①社會工作者征得患者及家屬同意，在醫(yī)師協(xié)助下收集患者就醫(yī)及背景資料，并對患者的問題作出預評估，包括持續(xù)治療問題，就業(yè)問題，與家人溝通問題，社會適應問題等;社會工作者與患者認識彼此，建立關(guān)系:介紹自己，認識自己;說明活動的目的，訂立合約，與患者一起確定目標，包括院外“自覺服藥”概念的認識，院外“不公平”待遇的心理調(diào)適，讓患者明白家人的重要性，幫助患者掌握與家人和睦相處的技巧，幫助患者進一步了解社會，為其人生做一個合理規(guī)劃。②在整體服務推進過程中，根據(jù)社工的角色轉(zhuǎn)變，主要分3個階段:第1 階段，資料的收集和初步診斷過程，必須告訴相關(guān)人員個案服務是什么，可以怎樣幫助患者，向患者傳達“助人自助”理念。社工與患者間建立一種專業(yè)誠信的互助關(guān)系。在這里社工運用傾聽，接納，同感等技巧同時和患者家人，主治醫(yī)師達成共識，圍繞“院外計劃”構(gòu)建一個同盟。第2 階段，主要和患者共同制定服務計劃，確定核心任務，與患者簽訂協(xié)議。第3 階段，根據(jù)社工與患者共同制定的“院外計劃”完成各項任務。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 10.0 統(tǒng)計軟件對治療前后PANSS、GSES 評分進行配對t 檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 干預前后GSES 評分比較 干預前干預組評分(24.78±6.15)分，干預后(27.75±6.93)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=－3.57，P＜0.01)。

2.2 干預前后PANSS 評分比較 干預后第4、6月末干預組PANSS 總分、陰性因子分和一般病理分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后PANSS 評分比較(，分)

表1 兩組干預前后PANSS 評分比較(，分)

注:干預組與對照組不同治療時點評分比較，* P＜0.05，＊＊P＜0.01;各組不同治療時點與基線比較，◆P＜0.05，◆◆P＜0.01。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后PANSS 總分和各因子分均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，與彭樂存等［5］研究相一致。進一步分析發(fā)現(xiàn)，從社工介入4個月末開始，干預組的臨床療效優(yōu)于對照組(P＜0.01);PANSS 評分結(jié)果顯示，PANSS 總分和各因子分均較對照組下降明顯，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05 或0.01)，提示社工介入可以協(xié)助改善患者的精神癥狀，可能與社工在專業(yè)活動中調(diào)動了患者積極性、創(chuàng)造性，充分發(fā)揮了其潛能有關(guān);對于患者，由于社會普遍排斥精神病患者，而社工更愿意平等地接納他們，并不認為精神病人是“瘋子”，尤其對于康復期的慢性分裂癥患者而言，其意識清醒，思想應該被得到尊重，社會主流文化需要正面的反饋，而這也正是社會工作的基礎。

綜上所述，在藥物為主體治療的基礎上社工介入院外精神分裂癥患者的康復活動，可能會促進患者精神癥狀的改善和社會功能的全面的恢。本研究的不足是觀察時間較短，樣本量不大。

1 童敏.工作的機遇與挑戰(zhàn):精神病人社區(qū)康復過程中的社會服務介入［J］.北京科技大學學報，2006，22(3):1～5.

2 汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，1999，13(增):267～276.

3 司天梅，楊建中，舒良，等.陽性和陰性癥狀量表(PANSS，中文版)的信、效度研究［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2004，14(1):45～46.

4張作記.行為醫(yī)學量表手冊［J］.中國行為醫(yī)學科學，2001，10(特刊):185.

5 彭樂存，諸惠萍，鄔春華，等.社工介入慢性精神分裂癥康復作用初探［J］.中國民康醫(yī)學，2008，03:460～461.