施 紅，楊蓉佳

有機(jī)磷農(nóng)藥是目前使用最多的一種農(nóng)藥。我國有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占所有中毒患者的80%～90%，因此不斷提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治水平具有重要意義?？诜袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中部分因服毒過程中農(nóng)藥接觸皮膚形成接觸性皮炎，需同時(shí)對局部皮炎給予治療。

有機(jī)磷中毒時(shí)炎癥反應(yīng)活躍，腫瘤壞死因子（TNF-α）和高遷移蛋白率族B1（HMGB1）分別是炎癥早期和晚期的主要促炎遞質(zhì)。鹽酸戊乙奎醚屬莨菪堿類抗膽堿藥物，能抑制多種細(xì)胞因子和炎癥遞質(zhì)的生成和表達(dá)[1,2]。本文通過觀察分別經(jīng)過傳統(tǒng)藥物阿托品及鹽酸戊乙奎醚治療后皮損分泌物中的炎癥遞質(zhì)的變化，從理論上證明鹽酸戊乙奎醚不僅能與阿托品一樣緩解患者毒蕈堿樣癥狀，還抑制炎癥因子，更加有利于接觸性皮炎的恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

有明確的有機(jī)磷農(nóng)藥服毒史及皮膚接觸史；有典型的毒蕈堿樣（M）及煙堿樣癥狀（N）；有接觸性皮炎形成水皰、大皰者(四肢及顏面部)。中毒后2 h內(nèi)入院洗胃，并且清潔全身皮膚。入院時(shí)血清膽堿酯酶活性＜1 kU/L。需同時(shí)符合以上標(biāo)準(zhǔn)，不符合者不納入該研究。

1.2 一般資料

2009 年1 月～2011 年12 月我科收治的重度有機(jī)磷中毒同時(shí)并發(fā)接觸性皮炎患者40 例，其中男10例、女30 例；年齡16 ～50 歲；毒物種類：甲基對硫磷5 例，敵敵畏15 例，樂果14 例，水胺磷6 例。

1.3 治療

40 例患者隨機(jī)分為阿托品治療組和鹽酸戊乙奎醚治療組。分別使用阿托品注射劑（每支1 mg，生產(chǎn)批號，H20053311）及鹽酸戊乙奎醚注射劑（每支1 mg，生產(chǎn)批號H20020606）治療。兩組同時(shí)應(yīng)用氯解磷定，異甘草酸鎂保肝，果糖二磷酸鈉保護(hù)心肌及支持治療。

1.4 實(shí)驗(yàn)試劑及儀器

人TNF-α、HMGB1 ELISA 試劑盒（美國ADL公司）；Bio-Tek EL×800 全自動(dòng)酶標(biāo)儀（美國寶特）。

1.5 檢測指標(biāo)及方法

無菌條件下抽出水皰內(nèi)滲出液，生理鹽水濕敷。于入院后第12、48、72 h 用生理鹽水沖洗接觸性皮炎患處，將沖洗液2 ml 注入試管，室溫下2 500 r/min 離心10 min 收集上清液于-80℃冰箱保存。采用ELISA 法測定標(biāo)本中TNF-α 和HMGB1 的表達(dá)水平。嚴(yán)格按照說明書操作，在450 nm 處用酶標(biāo)儀測定吸光度，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算含量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析(one-wayANOVA)，多個(gè)樣本均數(shù)兩兩比較用SNK-q 檢驗(yàn)?；跁r(shí)間測量的各組數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)資料的方差分析。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)皮損TNF-α 表達(dá)水平（圖1）

阿托品治療組TNF-α表達(dá)水平在12 h達(dá)到高峰，48 h 開始逐漸下降，12、48、72 h 表達(dá)水平分別為（521.758±23.519）pg/ml、（433.579±26.673） pg/ml和（360.466±24.756）pg/ml；戊乙奎醚治療組各對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)表達(dá)水平分別為（445.739±21.346）pg/ml、（379.974±17.247）pg/ml 和（291.106±18.531）pg/ml。組間與組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)皮損HMGB1 表達(dá)水平（圖2）

阿托品治療組HMGB1 表達(dá)水平在12 h 開始升高，至48 h 達(dá)到高峰，并維持至72 h 后開始下降，12、48、72 h 表達(dá)水平分別為（21.669±1.834）ng/ml、（33.952±3.642）ng/ml 和（28.458±3.215）ng/ml；鹽酸戊乙奎醚治療組各對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)表達(dá)水平分別為（14.357±2.782）ng/ml、（25.774±4.357）ng/ml 和（19.8891±3.942）ng/ml。組間與組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

3 討論

有機(jī)磷所引起的接觸性皮炎是一種經(jīng)皮膚致敏的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為局部紅腫、水皰，嚴(yán)重者發(fā)生剝脫性皮炎，是全身炎癥反應(yīng)的局部表現(xiàn)，皮炎分泌物中表達(dá)高水平炎癥遞質(zhì)的變化可以從側(cè)面反映炎癥的轉(zhuǎn)歸。

重度有機(jī)磷中毒治療傳統(tǒng)上以阿托品為主。有報(bào)道認(rèn)為，當(dāng)達(dá)到阿托品化后，追加劑量并不能使癥狀得以改善，且阿托品化的標(biāo)準(zhǔn)因人而易，難以掌握，阿托品中毒發(fā)生率較高[3]。新型抗膽堿藥物鹽酸戊乙奎醚，選擇性作用于M1、M3 和N1、N2 受體，較阿托品毒副作用少，有效劑量小，抗膽堿作用強(qiáng)而全面、持續(xù)時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)。鹽酸戊乙奎醚屬莨菪堿類抗膽堿藥物，具有東莨菪堿等抗膽堿藥類似的細(xì)胞膜保護(hù)作用。研究發(fā)現(xiàn)，莨菪堿類抗膽堿藥物能抑制多種細(xì)胞因子和炎癥遞質(zhì)的生成和表達(dá)[1,2]，其原理可能是通過抑制NF-κB 的活化，在基因轉(zhuǎn)錄水平抑制炎性因子的表達(dá)上調(diào)，從而產(chǎn)生抗炎效應(yīng)，提高細(xì)胞對缺血缺氧耐受性，抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物和細(xì)胞因子的形成，減輕全身炎癥反應(yīng)。同時(shí)，由于其擴(kuò)血管作用，改善血流速度，使代謝產(chǎn)物較快隨血液帶走，改善微循環(huán)障礙[4]。

圖1 不同時(shí)間點(diǎn)皮損TNF-α濃度變化

圖2 不同時(shí)間點(diǎn)皮損HMGB1濃度變化

TNF 是由單核-巨噬細(xì)胞分泌的一種小分子蛋白，是炎癥早期重要的促炎細(xì)胞因子，在炎癥反應(yīng)中可激活細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)，誘發(fā)白介素（IL）-1β、IL-6、IL -8 以及次級炎癥遞質(zhì)合成，如血小板活化因子、前列腺素、一氧化氮和白細(xì)胞三烯等，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控[5]。HMGB1 是膿毒癥致死效應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用的細(xì)胞因子，其促炎作用的關(guān)鍵在于其核內(nèi)的DNA 結(jié)合蛋白被活化的巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞釋放到細(xì)胞外，從而發(fā)揮一系列炎癥效應(yīng)[6]。相對于TNF-α、IL-1β、IL- 6 等早期炎癥遞質(zhì)而言， HMGB1 具有釋放晚、維持時(shí)間長、對機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸具有調(diào)控作用等特點(diǎn)[7,8]。

本研究通過比較阿托品治療組及鹽酸戊乙奎醚治療組患者接觸性皮炎分泌物中TNF-α 和HMGB1兩種重要炎癥遞質(zhì)的變化，可以看出鹽酸戊乙奎醚治療組TNF-α 和HMGB1 在入院12、48、72 h 三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的濃度均較阿托品組低，但表達(dá)趨勢相同。我們推論，鹽酸戊乙奎醚可能并不改變TNF-α 和HMGB1在炎癥反應(yīng)時(shí)的表達(dá)特點(diǎn)，但可顯著降低炎癥遞質(zhì)表達(dá)水平。據(jù)此認(rèn)為鹽酸戊乙奎醚在治療中重度有機(jī)磷中毒時(shí)不僅能有效緩解煙堿及毒蕈堿樣癥狀，還可以抑制接觸性皮炎的炎癥遞質(zhì)釋放，一定程度上加快接觸性皮炎皮損恢復(fù)，療效優(yōu)于阿托品。

有機(jī)磷中毒引起的接觸性皮炎屬于原發(fā)刺激性接觸性皮炎，由接觸物的刺激性和毒性導(dǎo)致，是皮膚黏膜因過敏或強(qiáng)烈刺激而發(fā)生的一種炎癥反應(yīng)。治療除了脫離致病原外，還需針對炎癥反應(yīng)給予治療。另外，重度有機(jī)磷中毒會(huì)引起失控的持續(xù)性全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory reaction syndrome，SIRS）。從機(jī)制上來講，鹽酸戊乙奎醚在治療有機(jī)磷中毒過程中的意義已不僅僅作為對抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的毒蕈堿樣癥狀，而且還能較好的抑制炎癥遞質(zhì)，減輕SIRS 反應(yīng)，更有利于并發(fā)接觸性皮炎患者局部癥狀的治療。由于TNF-α 和HMGB1 的調(diào)控通路不同，因此鹽酸戊乙奎醚對于體內(nèi)炎癥遞質(zhì)變化的詳細(xì)機(jī)制有待更加深入的研究。

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