宗麗娜，李海濤，楊蓉婭

臨床資料

患者，男，56歲。主因胸背部疼痛20 d余，紅斑、水皰2 d，于2011年8月17日就診?；颊?0 d前因腰部扭傷，胸背部出現(xiàn)疼痛，活動后加??；多方診治，效果欠佳；胸背部疼痛漸加劇。曾按“帶狀皰疹”，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物（具體不詳）治療，效果不佳；2 d前患者自行使用“哈慈五行針”治療后，胸背部出現(xiàn)紅斑、水皰，遂來我科就診?；颊咦园l(fā)病以來，無畏寒、發(fā)熱，精神、飲食、睡眠欠佳，便秘4 d，小便正常。既往史：有高血壓病病史10年余，每晚口服硝苯地平控釋片 10 mg，每日早晨口服吲達帕胺片2.5 mg，血壓控制良好。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核病等傳染病史，無外傷、輸血、藥物及食物過敏史。體格檢查：一般情況好，系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況：雙側(cè)胸肋部皮膚可見大量規(guī)則圓圈狀紅斑，部分紅斑表面有簇集性紅色丘皰疹和綠豆大小水皰，境界清楚，無糜爛、滲出（圖1）。實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)正常，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）49 U/L（正常值：0～40U/L）、總膽固醇（CHO）8.05 mmol/L（2.9～6.0 mmol/L）、三酰甘油（TG）1.99 mmol/l（0.56～1.70 mmol/L），免疫4項正常，澳抗陰性，心電圖及胸部X線片均正常。心肌酶6項：乳酸脫氫酶（LDH）14.2 μmol/(s·L)[1.7～4.1 μmol/(s·L)]、羥丁酸脫氫酶（HBDH）586 U/L（90～220 U/L），顯著高于正常 ；1 d后復(fù)查心肌酶 6項 ：LDH 16.5 μmol/(s·L)、HBDH 682 U/L，較前又有增高。腫瘤標(biāo)志物檢查：癌抗原 125（CA125）97.29 U/ml（＜ 35 U /ml）、細(xì)胞角蛋白19可溶性片段（CYFRA21-1）14.28 ng/L(0.01 ng/L)。動脈血氣分析正常；超聲心動圖：①心室肥厚；②左室順應(yīng)性降低。腹部超聲：肝硬化、多囊肝、肝內(nèi)稍強回聲及混合回聲結(jié)節(jié)、脾大，余腹部器官無異常；腹部增強CT示：①肝癌及肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；②脾大（圖2）。診斷：①帶狀皰疹；②肝癌并發(fā)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。治療：帶狀皰疹治療以抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)等為治療原則，給予注射用阿昔洛韋0.5 g 每日1次靜脈滴注；維生素B1注射液100 mg、維生素B12注射液 500 μg 肌內(nèi)注射；泛昔洛韋片 0.25 g每日3次口服、鹽酸多塞平片 10 mg睡前口服 ；酞丁胺乳膏每日2次外用；局部給予半導(dǎo)體激光照射。②肝癌并發(fā)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，與患者家屬積極溝通，建議其盡快到腫瘤醫(yī)院或腫瘤科就診。出院后患者即刻到某腫瘤醫(yī)院接受化療及生物治療。截止投稿之日，患者生命體征平穩(wěn)，病情控制尚可。

圖1 帶狀皰疹并發(fā)肝癌及肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者胸部皮損

圖2 帶狀皰疹并發(fā)肝癌及肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者腹部增強CT掃描影像圖

討論

帶狀皰疹好發(fā)于成人，以肋間神經(jīng)分布區(qū)多見，一般只侵犯單側(cè)感覺神經(jīng)節(jié)，累及雙側(cè)者極為少見。神經(jīng)痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴隨皮損出現(xiàn)，皮損消退后部分患者可持續(xù)數(shù)月或更久[1]。帶狀皰疹神經(jīng)痛可掩蓋部分內(nèi)臟疾病，如心臟疾病等。本例患者為雙側(cè)肋間神經(jīng)受累，在皮損出現(xiàn)前雖排除了心臟疾病，但由于未行全身檢查而忽略了由惡性腫瘤所誘發(fā)的帶狀皰疹的可能性。該例患者因肝癌及肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤誘發(fā)了帶狀皰疹，患者發(fā)病時雖無肝區(qū)脹痛，但有食欲減退、乏力、消瘦等表現(xiàn)，與短期內(nèi)的帶狀皰疹病情嚴(yán)重程度不符。本例提示中老年人廣泛帶狀皰疹及神經(jīng)痛應(yīng)常規(guī)排除內(nèi)臟系統(tǒng)疾病，以免造成漏診。

[1]趙辨. 中國臨床皮膚病學(xué) [M]. 南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2010:394-398.