敖俊紅 摘譯 楊蓉婭 校

大皰性類天皰瘡是一種自身免疫性大皰性疾病，皮損除有大皰外，還伴有劇烈瘙癢和蕁麻疹樣皮損，患者血清中主要有IgG 抗體，但部分患者體內(nèi)有IgE 抗體。有研究發(fā)現(xiàn)70%未治療的大皰性類天皰患者體內(nèi)存在高滴度的IgE 抗體（平均339 U）。該文作者報(bào)道1 例女性大皰性類天皰瘡，患者外周血嗜酸粒細(xì)胞和血清IgE 抗體增高，對(duì)傳統(tǒng)免疫抑制劑治療抵抗，但系統(tǒng)使用奧馬珠單抗——重組人源化抗IgE 單克隆抗體后病情緩解。

70 歲女性患者，四肢、胸部、腋窩和背部泛發(fā)性緊張性大皰、糜爛伴瘙癢5 個(gè)月入院。既往曾給予潑尼松及麥考酚酯3 g/d 口服，病情無(wú)緩解，后給予潑尼松60 mg/d及硫唑嘌呤100 mg/d 口服，皮損仍無(wú)明顯緩解。入院后皮損組織病理檢查表現(xiàn)為表皮下水皰，真皮淺層嗜酸粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)基膜帶IgG 和C3 呈線狀沉積；間接免疫熒光檢查顯示血清有抗基膜帶IgG 循環(huán)抗體。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)顯示血清BP180 抗體滴度為88 U（正常值≤11U），診斷為大皰性類天皰瘡。繼續(xù)給予硫唑嘌呤口服，同時(shí)給予環(huán)磷酰胺 500 mg 靜脈滴注1 d，750 mg/d 甲潑尼龍靜脈滴注3 d，后改成1 g/d 靜脈滴注，但患者仍有新發(fā)的劇烈瘙癢性大皰，按上述方法繼續(xù)給予1 個(gè)療程的環(huán)磷酰胺和甲潑尼龍，患者仍有新發(fā)的劇烈瘙癢性大皰，且外周血嗜酸粒細(xì)胞百分比為32%（正常值為0 ～7%），嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.64×103/μl（正常值為0 ～0.8×103/μl），血清IgE 抗體滴度為881 μg/L（正常值＜100 μg/L）。根據(jù)患者血清高水平IgE，嗜酸粒細(xì)胞增多，不斷有新發(fā)的大皰及劇烈的瘙癢，給予奧馬珠單抗300 mg 皮下注射，1 d 后患者外周血嗜酸粒細(xì)胞百分比下降至0.8%，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.13×103/μl；2 d 后無(wú)新發(fā)大皰，瘙癢明顯減輕，病情穩(wěn)定后潑尼松逐漸減量，每周減2.5 mg。治療初2 個(gè)月內(nèi)奧馬珠單抗每6～8 周皮下注射300 mg，當(dāng)潑尼松減量至15 mg，隔日1 次口服時(shí)，患者背部出現(xiàn)蕁麻疹樣瘙癢性斑塊，奧馬珠單抗改為每4 周皮下注射300 mg，治療10 個(gè)月后，潑尼松和硫唑嘌呤停止使用，患者無(wú)新發(fā)皮損和瘙癢。奧馬珠單抗繼續(xù)每月皮下注射300 mg 至18 個(gè)月，治療期間每6 個(gè)月檢測(cè)血清BP180 抗體，2 次為11 U，1 次為16 U?；颊哕|干和四肢皮損消退后，局部出現(xiàn)炎癥后色素沉著，7 個(gè)月后消退，但無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生（圖1，2）。

圖1 大皰性類天皰瘡患者奧馬珠單抗治療前手部皮損

圖2 大皰性類天皰瘡患者 奧馬珠單抗治療4周后

大皰性類天皰瘡常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素治療或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、麥考酚酯，其他治療包括靜脈滴注免疫球蛋白、利妥昔單抗等。奧馬珠單抗是重組人源化抗IgE 單克隆抗體，可選擇性與高親和力IgE 受體結(jié)合而顯著降低游離IgE 的水平，阻斷IgE 與肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞結(jié)合，抑制炎癥遞質(zhì)的釋放而優(yōu)于傳統(tǒng)的免疫抑制劑，可明顯緩解瘙癢，降低嗜酸粒細(xì)胞水平和減少水皰形成，緩解患者臨床癥狀。本例患者經(jīng)奧馬珠單抗治療，病情得到控制，但對(duì)IgE 滴度正常或無(wú)嗜酸粒細(xì)胞增多的患者是否有效尚需進(jìn)一步研究。