劉軍翔

1 病例介紹

1.1 一般資料 男性，55 歲，主因“間斷胸痛1 年，加重4 h”入院?；颊哂谌朐呵? h 因情緒激動后突發(fā)胸痛，向后背及左肩放射。無意識喪失，無呼吸困難。經(jīng)休息后癥狀無明顯緩解，服用速效救心丸10 粒后癥狀稍緩解。為進一步診治入我院。查體:心率80 次/min，血壓160/90 mmHg，一般情況可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。心電圖示:竇性心律，V3－V6ST 段壓低0.1 ～0.2 mv，具有動態(tài)演變。TNI(+)，CK－MB(+)，危險因素:高血壓、高血脂、糖尿病。入院診斷:(1)冠心病，急性冠脈綜合征，心功能Ⅰ級(NYHA);(2)高血壓2 級(極高危);(3)糖尿病2 型;(4)高血脂癥。

1.2 手術(shù)器械 Guiding:6F EBU 3.5 Guiding;導絲:BMW、Runthough、Whisper;球囊:Flextom Cutting 2.5 mm ×10 mm、Sapphire 3.0 mm ×15 mm、Sprinter 2.5 mm ×15 mm、Demax NC 3.5 mm×15 mm;支架:XINCE PRIME 3.0 mm ×28 mm、XINCE PRIME 2.5 mm×24 mm、XINCE PRIME 3.5 mm ×18 mm。

1.3 手術(shù)過程 急診給予冠脈造影示左主干遠段狹窄50%;前降支開口狹窄80%，近中段輕度鈣化，狹窄80%;回旋支近段輕度鈣化，狹窄90%;右冠開口狹窄50%，近中段彌漫狹窄60% ～70%(圖1)。送6F EBU 3.5Guiding 到左冠口，送BMW 導絲到回旋支遠段，送Runthough 導絲到前降支遠段，分別對左主干、前降支和回旋支行IVUS 檢查。結(jié)果顯示:前降支中段管腔面積2.4 mm2，部分管腔180°鈣化。前降支開口管腔面積2.1 mm2，斑塊延伸至左主干;回旋支開口也有斑塊負荷。

患者于IVUS 檢查后訴胸痛，送入Flextom Cutting 2. 5 mm×10 mm 球囊于前降支近段和開口擴張(10 atm ×10 s)，患者血流改善。欲置入IABP，進行穿刺時患者再次訴胸痛且較前加重，心電監(jiān)護顯示心率減慢(50 次/min)，血壓下降(50 ～70/30 ～40 mmHg)，造影示前降支近段管腔閉塞。于前降支近段置入XINCE PRIME 3.0 mm ×28 mm 支架，血流通暢(圖2)，患者血流動力學穩(wěn)定。迅速經(jīng)右股動脈置入IABP。于前三叉行DK－CRUSH 技術(shù)，回旋支置入XINCE PRIME 2.5 mm×24 mm 支架(12atm ×10 s)(圖3)，用Sapphire 3.0 mm×15 mm 球囊擠壓(14atm×10 s)。重新置入回旋支導絲，使用Sprinter 2.5 mm×15 mm 球囊及Sapphire 3.0 mm×15 mm 球囊完成第一次對吻擴張(14atm×10 s)。在左主干－ 前降支置入XINCE PRIME 3. 5 mm × 18 mm 支架(16atm×10 s)(圖4)。再次于回旋支置入Whisper 導絲，使用Demax NC 3.5 mm ×15 mm 球囊及Sprinter 2.5 mm ×15 mm 球囊完成最后對吻擴張(12atm ×10 s)。造影顯示支架擴張滿意，貼壁良好，血流通暢(圖5)。

圖1 入院時冠脈造影

圖2 前降支近段置入XINCE PRIME3.0 mm×28 mm 支架

圖3 回旋支置入XINCE PRIME 2.5 mm×24 mm 支架

圖4 左主干－前降支置入XINCE PRIME 3.5 mm×18 mm 支架

圖5 造影顯示支架擴張滿意

2 討論

姜鐵民教授:針對術(shù)式的選擇我發(fā)表幾點意見。急診PCI 治療，應(yīng)盡量化繁為簡，以開通血流和緩解癥狀為目的。該患者同時涉及前降支近段、根部、回旋支近段、前三叉病變，較為復(fù)雜，主要矛盾在于前三叉的處理。該患者術(shù)式可以有三種選擇［1］:第一，前降支開口精確定位;第二，前降支單支架crossover 到左主干;第三，雙支架技術(shù)。術(shù)式的選擇取決于病變是否累及左主干和回旋支開口，該患者IVUS 顯示病變累及左主干遠段，并且回旋支開口也有病變，因此選擇雙支架技術(shù)較為合理［2］。前降支支架置入后回旋支開口明顯受累也證實了上述考慮。另外，該患者回旋支近段存在嚴重病變，如果選擇單支架技術(shù)，擇期處理回旋支可能會有困難。另一問題是雙支架技術(shù)選擇何種術(shù)式?前降支和回旋支血管直徑差異較大，因此不能選擇CULLOTTE 技術(shù)，兩血管角度不大，T 支架技術(shù)也不是很好的選擇［3］。因此最后我們選擇了DK－CRUSH 技術(shù)［4］?？傮w來說該病例介入治療過程中，術(shù)者思路較為清楚，選擇的器械也較為合理，效果滿意。

趙季紅教授:該病例診斷明確，是一個高危的急性冠脈綜合征患者，介入術(shù)式的選擇問題我認為是合理的。該患者病變較為復(fù)雜，風險較高，應(yīng)當預(yù)先置入IABP 為術(shù)中保駕［5］。由于患者胸痛明顯，術(shù)者首先進行了球囊擴張，目的是先緩解患者癥狀。但是事與愿違，患者前降支發(fā)生急性閉塞，這使在血流動力學不穩(wěn)定的情況下，穿刺都變得困難。因此，對于高危的手術(shù)，預(yù)先置入IABP 是必要的。對于急診手術(shù)，多支血管病變特別是累計前三叉病變，置入IABP 是可以減少手術(shù)風險的。

陳少伯副教授:急診手術(shù)很容易發(fā)生突發(fā)情況，必須要保持清醒的頭腦?；颊呓?jīng)Flextom Cutting 球囊于前降支病變擴張后心率減慢，血壓下降，要立即尋找原因。造影示前降支近段管腔閉塞，故果斷在前降支近段置入支架，保證血流通暢，使血流動力學穩(wěn)定?；颊叩难荛]塞，應(yīng)該是由于切割球囊擴張后導致前降支近段病變形成夾層所致。當然，其他常見的原因如造影劑過敏、低血糖、迷走反射等都會造成血壓下降和血流動力學不穩(wěn)定等臨床癥狀。但我們在處理這些癥狀時一定先要排除最危急、最致命的可能。

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