梁志民，殷 健

低鈉血癥是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，由于臨床表現(xiàn)不典型，常被忽視［1］。低鈉血癥會加重肝硬化病情，誘發(fā)其他并發(fā)癥的發(fā)生。為提高肝硬化合并低鈉血癥的診斷及治療效果，筆者對我院2010-01至2012-01 收治的130例肝硬化合并低鈉血癥患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 對象 130例肝硬化合并低鈉血癥患者中，男85例，女45例，年齡38～86歲，平均(51.3±9.2)歲。肝硬化原因:乙型肝炎91例，丙型肝炎14例，酒精性肝硬化20例，其他原因引起的肝硬化5例(含砷殺蟲劑所致1例，膽汁淤積2例，原因不明者2例)。根據(jù)肝功能Child-pugh 分級［2］，A 級69例，B 級41例，C級20例。輕度低鈉血癥(131～135 mmol/L)45例，中度低鈉血癥(121～130 mmol/L)66例，重度低鈉血癥(＜120 mmol/L)19例。癥狀:頭暈、嗜睡、昏迷98例，惡心、嘔吐81例，腹瀉42例，手腳麻木、無力40例，手指肌肉痙攣、抽動12例;15例出現(xiàn)肝性腦病，7例出現(xiàn)上消化道出血，7例出現(xiàn)肝腎綜合征，10例合并低鉀血癥。肝硬化診斷參照2000年《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn);低鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血鈉水平小于135mmol/L［3］。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)患者的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥發(fā)生的情況，分析肝功能分級與低血鈉水平的關(guān)系。根據(jù)低鈉血癥的程度對患者進(jìn)行分組，并給予不同濃度的靜脈補(bǔ)鈉治療(飲食中鈉鹽按正常量供給)，觀察治療后轉(zhuǎn)歸。(1)血鈉濃度在125 mmol/L 以上的患者，補(bǔ)充生理鹽水;(2)血鈉濃度低于125 mmol/L的患者，以3%的高滲型NaCI 溶液靜脈滴注，觀察血鈉濃度變化，直至血鈉濃度恢復(fù)正常。共治療5～7 d，治療過程中密切觀察患者的病情，若患者有其他并發(fā)癥，則給予相應(yīng)對癥治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 好轉(zhuǎn):低鈉血癥由重度轉(zhuǎn)為中度、輕度或正常，由中度轉(zhuǎn)為輕度或正常，由輕度轉(zhuǎn)為正常，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn);無效:低鈉血癥值無明顯變化，臨床癥狀未見明顯改觀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS Statistics 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s 表示，多組均數(shù)比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方差分析，兩兩比較采用LSD 法檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)對兩組有效率進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝功能分級與血鈉水平的關(guān)系 在治療前，肝功能A 級血鈉濃度為(130.8 ±5.6)mmol/L，B 級為(127.3 ± 6.1)mmol/L，C 級為(109.2 ± 4.2)mmol/L，不同肝功能分級的血鈉濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 不同血鈉濃度分級患者的治療效果 輕度低鈉血癥患者未出現(xiàn)1例死亡，而中度和重度低鈉血癥患者分別有7例和8例死亡。不同血鈉濃度分級的治療有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.48，P＜0.01)，進(jìn)一步兩兩比較顯示，各組血鈉濃度有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

表1 不同血鈉濃度肝硬化患者的治療效果

3 討 論

肝硬化患者多合并有不同程度的電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥是其中最常見的一種類型，發(fā)生率約為60%［4］?；颊叩呐R床癥狀一般不典型，不容易引起醫(yī)師的重視。本組患者主要為頭暈、惡心、嘔吐、手腳麻木無力等，部分患者可出現(xiàn)局部肌肉痙攣抽動、昏迷，考慮與低滲性腦病的發(fā)生有關(guān)，但也可能與肝性腦病引起的昏迷癥狀相混淆，仍需結(jié)合患者的各項(xiàng)臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷［5］。發(fā)生肝硬化合并低鈉血癥的原因從本質(zhì)上講是鈉鹽攝入量不足，以及鈉排出量過多所致，其發(fā)病與肝硬化有明顯的關(guān)系。肝硬化腹水是肝硬化失代償期出現(xiàn)的常見癥狀，肝硬化合并低鈉血癥的原因包括:低鈉飲食、使用利尿劑、經(jīng)腹部穿刺術(shù)多次抽取腹水，或單次放腹水的量過多、胃腸道功能受損、有效血容量相對不足、肝硬化合并低鉀血癥、細(xì)胞膜的鈉泵功能損傷［6］。章子琴［7］對發(fā)生低鈉血癥的原因進(jìn)行了匯總分析，發(fā)現(xiàn)低鹽飲食、利尿劑使用不當(dāng)、消化道功能不良引起的惡心、嘔吐、腹瀉分別占發(fā)病原因的前三位，并認(rèn)為治療措施不當(dāng)也可引起患者低鈉血癥，應(yīng)重視肝硬化低鈉血癥的早期識別，并采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

肝功能A 級的肝硬化患者尚處在代償期，患者鈉離子濃度雖有所降低，但經(jīng)補(bǔ)液后能較快恢復(fù)。肝功能B、C 級的肝硬化患者已處于失代償期，可出現(xiàn)腹水、肝性腦病、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張等多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦低鈉血癥無法得到糾正，患者的病死率則會大為提高［8］。本研究通過分析肝功能與血鈉濃度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)不同肝功能分級的血鈉濃度有明顯的差異，肝功能B 級及C 級的患者血鈉濃度顯著低于肝功能A 級的患者，說明低鈉血癥與患者肝功能的損傷及病情發(fā)展有明顯的關(guān)系。從治療效果上來看，輕度低鈉血癥患者治療效果顯著好于中度、重度低鈉血癥，進(jìn)一步說明了低鈉血癥對肝硬化患者的預(yù)后有重要的影響，同時也說明若早期識別低鈉血癥并做好補(bǔ)鈉治療，患者的病死率就可以得到較好控制。

筆者在實(shí)踐中體會到，低鈉血癥的糾正不應(yīng)過快，避免大劑量使用利尿劑，也不能單次抽取腹水量過大，否則可能會導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥。血鈉的補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、腹水量、尿量、血鈉濃度來進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。對于血鈉濃度高于125 mmol/L 的患者，筆者認(rèn)為補(bǔ)充生理鹽水就已足夠;而對于血鈉濃度低于125 mmol/L，有明顯低鈉血癥的真性低鈉血癥患者，對電解質(zhì)的調(diào)控能力較弱，是發(fā)生肝腎綜合征的一個誘因［9］(本組患者中有7例出現(xiàn)肝腎綜合征)，因此筆者建議應(yīng)提高NaCl 溶液的濃度，可以采用3%的NaCI 溶液緩慢靜滴，并密切觀察血鈉濃度變化。若血鈉濃度上升不大，應(yīng)逐漸增加NaCI 溶液濃度，直至血鈉濃度達(dá)到135 mmol/L，以防止發(fā)生神經(jīng)纖維脫髓鞘的情況［10］。在補(bǔ)鈉的同時，醫(yī)師應(yīng)觀察患者腹水量的變化，若腹水增加，可適當(dāng)輸入白蛋白以增加膠體滲透壓。

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