孫桂芳，孟立軍，王文英，曹俊強(qiáng)，趙習(xí)玲

臨床上慢性充血性心力衰竭 (CHF)合并低血壓并不少見，此類患者用一般抗心力衰竭治療效果并不是很好，病情較危重，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注［1］。我科從2008年開始運(yùn)用左西孟旦聯(lián)合多巴胺治療此類心力衰竭，取得較好療效。為探討左西孟旦聯(lián)合多巴胺治療CHF合并低血壓患者的優(yōu)越性，對(duì)CHF合并低血壓患者治療前后的腦鈉肽 (brain natriuretic peptide，BNP)、左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)指標(biāo)進(jìn)行研究，觀察其治療效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月—2012年8月在我院住院的CHF合并低血壓的患者50例，其中男36例，女14例;年齡42～81歲，平均 (60.8±4.3)歲。所有患者血壓水平多次檢測取平均值，為 (95～110)/(45～70)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，臨床心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。將其隨機(jī)分為兩組，治療組25例，其中男17例，女8例;平均年齡 (61.1±4.2)歲。對(duì)照組25例，其中男19例，女6例;平均年齡 (61.5±3.9)歲。兩組患者年齡、性別、病情具有可比性。兩組患者均排除肝腎功能不全等其他并發(fā)癥。

1.2 治療方法 兩組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予米力農(nóng)聯(lián)合多巴胺治療;治療組給予左西孟旦聯(lián)合多巴胺治療，均治療觀察7d。藥物用法:米力農(nóng) (山東魯南制藥有限公司生產(chǎn)，商品名:魯南力康)25～75μg/kg，5～10min緩慢靜脈注射，以后0.25～1.0μg·kg-1·min-1維持; 每日最大劑量不超過1.13mg/kg。多巴胺 (上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn))100mg加 0.9% 氯化鈉溶液 40ml，以 2 ～5 μg ·kg-1·min-1的速度持續(xù)靜脈泵入。左西孟旦 (齊魯制藥有限公司生產(chǎn)) 初始劑量12μg/kg，注射時(shí)間10min，隨即0.1μg·kg-1·min-1起靜脈滴注，1h后以0.2μg·kg-1·min-1劑量靜脈滴注，并持續(xù)23h。兩組治療7d后評(píng)價(jià)治療效果。

1.3 檢測指標(biāo) 免疫化學(xué)檢測血漿BNP，ELISA試劑盒測定兩組患者治療前后血漿BNP。德國西門子G60型彩色多普勒超聲診斷儀測定兩組患者治療前后LVEF和LVEDD。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床心力衰竭癥狀改善，記錄兩組患者治療前后心力衰竭癥狀和體征變化，如胸悶、氣悸有無緩解，呼吸、血壓、心率是否平穩(wěn)，嘴唇發(fā)紺、雙肺濕啰音、雙下肢水腫有無減輕;(2)按臨床心功能改善評(píng)價(jià)［1］，顯效:臨床癥狀和體征基本消失，心功能改善2級(jí)或以上;有效:臨床癥狀和體征有所改善，心功能改善1級(jí);無效:臨床癥狀和體征加重，心功能未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)者;死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療7d后，治療組顯效10例(40.0%)，有效12例 (48.0%)，無效3例 (12.0%)，總有效率為 88.0%;對(duì)照組顯效 7例 (28.0%)，有效 9例(36.0%)，無效9例 (36.0%)，總有效率為64.0%。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.2 兩組檢測指標(biāo)比較 治療前兩組患者血漿BNP水平、LVEDD、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);治療7d后兩組患者上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.3 不良反應(yīng) 治療組患者偶有頭暈、心慌等現(xiàn)象，兩組患者均無肝、腎功能受損等不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 兩組治療前后檢測指標(biāo)比較Table 1 Comparison of detection index between two groups before and after treatment

3 討論

CHF是大多數(shù)心血管疾病的最后發(fā)展結(jié)果，心力衰竭是由于心臟收縮舒張功能障礙，導(dǎo)致心搏出量減少不足以維持機(jī)體代謝的需要而產(chǎn)生的一種病理狀態(tài)，是心臟病患者死亡的主要原因之一［2］。GHF合并低血壓是CHF的一個(gè)重要亞型，臨床上較常見。

傳統(tǒng)的心力衰竭治療原則是強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管［3］。米力農(nóng)為環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥，兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用，其臨床主要降低心臟前、后負(fù)荷，降低左心室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數(shù)，達(dá)到臨床治療作用。多巴胺主要興奮β-受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，小劑量2～5 μg·kg-1·min-1即可起到血管擴(kuò)張的效果;同時(shí)具有改善腎血流量的作用，有提高腎小球?yàn)V過率及利尿作用，故適用于低心排出量伴腎功能損害性疾病如心源性低血容量休克。

近年來，鈣離子增敏劑左西孟旦日益受到廣大臨床醫(yī)師的青睞。左西孟旦直接與肌鈣蛋白C相結(jié)合［4］，穩(wěn)定心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型，此構(gòu)型是心肌收縮所必需得以維持的基本結(jié)構(gòu)，通過此途徑來提高鈣肌絲反應(yīng)性，增加心肌收縮力，而不會(huì)導(dǎo)致鈣離子內(nèi)流，故不會(huì)增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度，所以左西孟旦能增強(qiáng)心肌收縮力同時(shí)又不引起心肌耗氧量增加。左西孟旦不僅具有傳統(tǒng)抗心血管藥物的血管擴(kuò)張作用和心肌保護(hù)作用，還有抗心肌凋亡作用，通過降低凋亡信號(hào)分子Fas/Fas配體抑制心肌凋亡。亦有人通過心臟彩超檢測，發(fā)現(xiàn)左西孟旦通過提高LVEF和降低LVEDD，進(jìn)而能提高左室舒張功能。另外，也有研究發(fā)現(xiàn)，在降低炎性細(xì)胞因子和抗血管氧化作用等方面，左西孟旦也有正性作用，通過降低心力衰竭患者的BNP、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平防止心肌進(jìn)一步重塑，可緩解患者病情進(jìn)一步惡化，改善心力衰竭患者的生活質(zhì)量［3］。BNP在心力衰竭的診斷、治療和預(yù)后判斷等方面有重要意義，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)其在判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度等方面認(rèn)同［2，5］，對(duì)慢性心力衰竭的診斷和預(yù)后有預(yù)測作用［6］。LVEF與心肌收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，每搏輸出量愈多，LVEF值也越大;當(dāng)心肌收縮有力時(shí)，每搏輸出量增多，LVEDD就相應(yīng)變小。故臨床上，BNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與 LVEDD呈正相關(guān)［7-8］。血漿 BNP水平和 LVEF、LVEDD在評(píng)價(jià)心力衰竭程度及療效中有較高的敏感性。

本研究結(jié)果表明，臨床上左西孟旦聯(lián)合多巴胺治療CHF合并低血壓，取得較好療效;患者血漿BNP、LVEDD和LVEF等指標(biāo)均有顯著改善，與對(duì)照組比較，均有顯著性差異。故左西孟旦聯(lián)合多巴胺是臨床上治療CHF合并低血壓的有效方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

1 楊凱，巨光耀.米力農(nóng)聯(lián)用多巴胺治療頑固性心力衰竭療效觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(29):5084-5085.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(12):1076-1078.

3 王紅舉，鄭良榮.鈣增敏劑左西孟旦在心力衰竭治療中的應(yīng)用［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2006，28(3):239-241.

4 Gheorghiade M，Teerlink JR，Mebazaa A.Pharmacology of new agents for the acute heart failure syndrome ［J］.Am J Cardiol，2005，96(6A):68-73.

5 蘇麗軍，白小涓，王標(biāo)，等.左西孟旦注射液治療充血性心力衰竭的療效評(píng)價(jià) ［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，37(2):263-266.

6 Maurelet JD，Liu PT.B-type natriuretic peptide in the management of heart failure ［J］.Hongkong Med J，2008，14:216-219.

7 唐新華，舒其相，羅英.急性心肌梗死血BNP水平與左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)和左室舒張末徑 (LVEDD)關(guān)系的臨床分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12(3):19.

8 向凝.氨基末端B型利鈉肽前體聯(lián)合血紅蛋白對(duì)充血性心力衰竭患者病情的評(píng)估價(jià)值［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2):500.