乳酸與乳酸性酸中毒

人體內(nèi)的乳酸源于葡萄糖和糖元的酵解過(guò)程。代謝過(guò)程十分復(fù)雜，需要眾多的酶參與，這些酶都存在于細(xì)胞質(zhì)基質(zhì)中，因此，產(chǎn)生乳酸的場(chǎng)所是細(xì)胞質(zhì)基質(zhì)。

糖酵解是細(xì)胞廣泛存在的代謝途徑，特別是在耗能較多的組織細(xì)胞（如神經(jīng)細(xì)胞、骨髓細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞和血紅細(xì)胞）內(nèi)更加活躍。但是，不同的細(xì)胞或同一細(xì)胞在不同狀態(tài)下，乳酸的產(chǎn)生量有著顯著的差異。

正常生理狀態(tài)下，細(xì)胞內(nèi)的糖分解速度較慢，產(chǎn)生的丙酮酸和NADH（煙酰胺腺嘌呤二核苷酸）較少，并且絕大多數(shù)的丙酮酸可進(jìn)入線粒體內(nèi)被徹底氧化分解；大部分NADH通過(guò)線粒體膜上的電子穿梭系統(tǒng)將一對(duì)電子傳遞紿線粒體內(nèi)，參與丙酮酸的氧化過(guò)程。細(xì)胞質(zhì)基質(zhì)中只存留少量的丙酮酸和NADH，在乳酸脫氫酶的作用下，生成乳酸。

運(yùn)動(dòng)時(shí)，隨著細(xì)胞內(nèi)ATP和CP的消耗，激活了細(xì)胞內(nèi)的糖分解過(guò)程，產(chǎn)生大量的丙酮酸和NADH，而且，其生成速率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)線粒體內(nèi)的氧化速率，結(jié)果，丙酮酸和NADH在細(xì)胞質(zhì)基質(zhì)中大量積累，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生較多的乳酸。

另外，缺氧亦是引起乳酸增加的重要原因。當(dāng)人處于缺氧或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，細(xì)胞供氧不足，線粒體內(nèi)丙酮酸和NADH的氧化分解過(guò)程受抑制，從而導(dǎo)致丙酮酸和NADH在細(xì)胞質(zhì)基質(zhì)中大量積累，加快了乳酸的生成。

雖然，伴隨著乳酸的產(chǎn)生，人體可以獲得大量的能量，對(duì)各項(xiàng)生命活動(dòng)的完成十分重要，但是乳酸的存在，特別是當(dāng)它大量存在時(shí)，會(huì)導(dǎo)致人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的喪失，尤其是固有的酸堿平衡將被打破，輕則代謝紊亂，重則危及生命。

乳酸中毒就是因?yàn)檠褐械娜樗崽喽鸬?。?dāng)機(jī)體內(nèi)得不到足夠的氧，或者當(dāng)身體的代謝出現(xiàn)紊亂時(shí)，乳酸就會(huì)聚集增多。

糖友與乳酸酸中毒

當(dāng)組織產(chǎn)生乳酸的速度增加，細(xì)胞外液的緩沖能力減弱，對(duì)H+的清除能力下降，或者產(chǎn)生乳酸的速度超過(guò)外周組織細(xì)胞的清除能力及細(xì)胞外液的緩沖能力時(shí)，即產(chǎn)生乳酸堆積，按其程度分為高乳酸血癥及乳酸酸中毒。糖尿病乳酸性酸中毒是不同原因引起血乳酸持續(xù)增高達(dá)5mmol/L以上和PH減低（7.35）的異常生化改變所致的臨床綜合癥，重癥臨床少見(jiàn)，后果嚴(yán)重死亡率高。

乳酸性酸中毒死亡率很高，是糖尿病急性并發(fā)癥之一。主要的發(fā)病原因有兩種。

1.產(chǎn)生乳酸過(guò)多：糖尿病慢性并發(fā)癥，如合并心、肺、肝、腎臟疾病，造成組織器官缺氧，引起乳酸生成增加；糖尿病患者存在糖代謝障礙，糖化血紅蛋白水平升高，血紅蛋白攜氧能力下降，造成局部缺氧，致使丙酮酸氧化障礙及乳酸生成增加；休克時(shí)伴有末梢循環(huán)衰竭，組織缺血缺氧，乳酸生成增加;酗酒引起急性乙醇中毒，酒精在乙醇脫氫酶的作用下生成乙醛，乙醛氧化生成乙酸，乙酸進(jìn)一步代謝使機(jī)體生成乳酸增多；一氧化碳中毒可直接抑制呼吸鏈的細(xì)胞色素氧化酶的作用，使動(dòng)脈氧含量降低，產(chǎn)生低氧血癥而造成乳酸中毒；兒茶酚胺能收縮骨骼肌及肝內(nèi)血管，引起肝攝取乳酸功能下降，肌肉因組織缺氧而釋放乳酸增加，造成血中乳酸增高。

2.乳酸清除不足：糖尿病性急性并發(fā)癥，如感染、酮癥酸中毒等，可造成乳酸堆積，誘發(fā)乳酸性酸中毒；糖尿病慢性并發(fā)癥，如肝腎功能障礙又可影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化及排出；雙胍類降糖藥使用不當(dāng)（劑量過(guò)大或選擇不當(dāng)），尤其苯乙雙胍，其半衰期長(zhǎng)，排泄緩慢，能抑制肝臟和肌肉等組織攝取乳酸；抑制線粒體內(nèi)乳酸向葡萄糖轉(zhuǎn)化，引起乳酸堆積；對(duì)乙酰氨基酚大劑量或長(zhǎng)期服用可引起暴發(fā)性肝壞死，使乳酸清除障礙。

急救處理

對(duì)于像糖尿病乳酸性酸中毒這樣起病急、危害大的急性病癥，及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)木戎问鞘种匾摹?/p>

胰島素治療。本病是因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足引起，需要用胰島素治療，即使是非糖尿病患者，也有人主張胰島素與葡萄糖合用，以減少糖類的無(wú)氧酵解，有利于血乳酸清除，糖與胰島素比例根據(jù)血糖水平而定。

迅速糾正酸中毒。當(dāng)pH小于7.2、HCO3-小于10.05mmol/L時(shí)，患者肺臟能維持有效的通氣量，而排出二氧化碳，腎臟有能力避免鈉水潴留，就應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉，用生理鹽水稀釋為1.25%的濃度。嚴(yán)重者血pH小于7.0，HCO3-小于5mmol/L，可重復(fù)使用，直到血pH大于7.2，再停止補(bǔ)堿。24小時(shí)內(nèi)可用碳酸氫鈉，但補(bǔ)堿也不宜過(guò)多、過(guò)快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒。

迅速糾正脫水。治療休克補(bǔ)液擴(kuò)容可改善組織灌注，糾正休克，利尿排酸，補(bǔ)充生理鹽水維持足夠的心輸出量與組織灌注。補(bǔ)液量要根據(jù)病人的脫水情況，心肺功能等情況來(lái)定。

給氧。必要時(shí)作氣管切開(kāi)或用人工呼吸機(jī)。

補(bǔ)鉀。根據(jù)酸中毒情況、血糖、血鉀高低，酌情補(bǔ)鉀。

監(jiān)測(cè)血乳酸。當(dāng)血乳酸濃度升高，死亡率也升高，所以一定要密切監(jiān)測(cè)血乳酸。

維生素C。大劑量持續(xù)靜脈滴注，有利于葡萄糖的氧化。

透析。如果患者對(duì)鈉水潴留不能耐受，尤其是因降糖靈引起的乳酸酸中毒，可用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液或腹膜透析。

對(duì)癥治療，去除誘因。如控制感染，停止使用引起乳酸酸中毒的藥物等。

預(yù)防

社會(huì)各界一直在強(qiáng)調(diào)，糖尿病并不可怕，真正可怕的是糖尿病并發(fā)癥。很多糖友生活質(zhì)量一直很好，但也有糖友逐漸走入低谷，這中間的區(qū)別多數(shù)就來(lái)自于并發(fā)癥的程度。乳酸性酸中毒是糖尿病并發(fā)癥的一種，一旦發(fā)生，病死率極高，對(duì)治療反應(yīng)不佳，因而預(yù)防比治療更為重要。具體措施如下：

1.在糖尿病治療中不用苯乙雙胍。凡糖尿病腎病、肝腎功能不全、大于70歲的老年人以及心肺功能不佳者，其他雙胍類藥物也不應(yīng)采用。糖尿病控制不佳者可用胰島素治療。

2.積極治療各種可誘發(fā)乳酸性酸中毒的疾病。

3.糖尿病患者應(yīng)戒酒，并盡量不用可引起乳酸性酸中毒的藥物。

4.乳酸性酸中毒一旦發(fā)展并達(dá)到目前通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，即使通過(guò)治療能使乳酸下降，也無(wú)法改善預(yù)后。故對(duì)高乳酸血癥患者（即無(wú)酸血癥，但乳酸>2.5mmol／L）需及時(shí)治療各種潛在誘因，并密切隨訪觀察。