伏 潔，崔 紅，周士新

傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)是一種由EB 病毒(Epstein barr virus，EBV)感染引起的急性或亞急性全身性疾病，好發(fā)于青年及兒童，典型表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)大、肝脾大、肝功能異常等［1］。由于病變涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)變化多端，早期常易誤診或漏診。從實(shí)驗(yàn)室檢查方面，除了常規(guī)的WBC、異型淋巴細(xì)胞、肝功能檢查外，還可以用定量PCR 方法檢測(cè)EBV－DNA 的拷貝數(shù)，抗原抗體的方法檢測(cè)EBV 抗原。常用的指標(biāo)是衣殼抗原(viralcapsidantigen，VCA)，一般有三種類型VCA－IgM、VCA－IgG 和VCA－IgA;VCA－IgM 抗體早期出現(xiàn)，1 ～2 個(gè)月后消失，是新近受到EBV 感染的標(biāo)志，VCA－IgA 抗體和VCA－IgM 抗體相似;VCA－IgG 出現(xiàn)稍遲于前者，但可持續(xù)多年或終身，故不能區(qū)別新近感染與既往感染［2］。筆者選取2011－04 至2013－03 在本院住院的，且進(jìn)行了EBV－DNA 拷貝數(shù)檢測(cè)的101 例IM患兒，比較了不同發(fā)熱天數(shù)與常規(guī)檢查(WBC、異型淋巴細(xì)胞和ALT)、抗原抗體檢測(cè)、DNA 檢測(cè)方法涉及的7 種指標(biāo)之間的關(guān)系，以判斷這些檢測(cè)指標(biāo)的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 101 例中，年齡9 個(gè)月至13 歲，平均4.7歲，中位年齡4.2 歲。就診時(shí)患兒發(fā)熱1 ～19 d。所選患兒入院后行血常規(guī)包括WBC 計(jì)數(shù)、異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能ALT、EBV 衣殼蛋白抗體檢測(cè)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，臨床診斷符合IM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。IM診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《實(shí)用兒科學(xué)》第7 版［3］。

1.2 方法 (1)EBV－DNA 拷貝數(shù)檢測(cè)。采集患兒抗凝血2 ml，送北京道培醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心檢測(cè)EBV－DNA 的拷貝數(shù)，使用ABI7500 型實(shí)時(shí)熒光定量PCR 儀。采用EBV 特異性引物，實(shí)時(shí)熒光定量PCR 擴(kuò)增和TaqMan 探針檢測(cè)特異擴(kuò)增的DNA 片段，并用標(biāo)準(zhǔn)品建立標(biāo)準(zhǔn)曲線對(duì)特異性擴(kuò)增的EBV－DNA 片段進(jìn)行定量分析，記錄拷貝數(shù)，高于5 ×102拷貝/ml 為陽性，低于5 ×102拷貝/ml 為陰性，為了方便用對(duì)數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本研究規(guī)定EBV－DNA 陰性的拷貝數(shù)為1。(2)WBC 計(jì)數(shù)、異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能ALT、EBV 衣殼抗原抗體檢測(cè)方法按參考文獻(xiàn)［2］進(jìn)行。每毫升外周血中WBC 數(shù)高于10. 0 × 109為異常，異型淋巴細(xì)胞百分率(LYM，%)高于10.0%為異常;ALT 的正常值大于40 U 為異常，VCA 抗體的滴度高于1∶2 為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。EBV－DNA 的拷貝數(shù)一般呈指數(shù)型分布，無法直接采用方差分析，故采取對(duì)數(shù)后將指數(shù)分布轉(zhuǎn)化為近正態(tài)分布，患兒EBV－DNA 拷貝數(shù)取以10為底的對(duì)數(shù)值進(jìn)行分析，EBV 陰性病例的DNA 拷貝數(shù)取值為1。IM 患兒發(fā)熱天數(shù)與EBV－DNA、異型淋巴細(xì)胞百分率、WBC、ALT 和VCA－IgG 的檢測(cè)值的關(guān)系用散點(diǎn)圖趨勢(shì)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢測(cè)指標(biāo)的一般描述 EBV－DNA 的總陽性率為63.37%，EBV－DNA 拷貝數(shù)平均為2.27×105/ml;IM 患兒WBC 均數(shù)15. 73 ×109/L，高于10.0 ×109/L 的患兒占75.25%;異型淋巴細(xì)胞百分率的均數(shù)為25.43%，異常率為99.01%(100/101)。ALT 的異常率為41.58%。IM 患兒血液中的IgG－VCA 檢出率較高，陽性率占64.36(%)，而IgM－VCA 和IgA－VCA 檢出率較低，陽性率分別為23.76%和12.87%(表1)。

2.2 IM 患兒發(fā)熱天數(shù)與多種檢測(cè)指標(biāo)之間的關(guān)系

2.2.1 EBV－DNA 患兒EB 病毒DNA 拷貝數(shù)(對(duì)數(shù)值)在患兒發(fā)熱的前4 d 比較高，從發(fā)熱第9天起，EBV－DNA 陽性率明顯下降，但DNA 拷貝數(shù)并沒下降;從發(fā)熱第13 天起，EBV－DNA 陽性率很低(圖1)。

表1 IM 患兒的多種臨床檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果［±s;(n;%)］

表1 IM 患兒的多種臨床檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果［±s;(n;%)］

指標(biāo)均數(shù)或中位數(shù)異常情況EBV－DNA 拷貝數(shù)2.27 ×105 ±5.30 ×102 64(63.37)異型淋巴細(xì)胞(%) 25.43 ±13.30100(99.01)白細(xì)胞(×109/L)15.73 ±6.6176(75.25)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U)137.41 ±111.6342(41.58)LgA－VCA 滴度1∶2013(12.87)IgM－VCA 滴度1∶524(23.76)IgG－VCA 滴度1∶2065(64.36)

圖1 IM 患兒發(fā)熱天數(shù)與EBV－DNA 之間的關(guān)系

2.2.2 WBC IM 患兒的WBC 數(shù)在發(fā)熱前12 d 數(shù)量變化較大，下降的趨勢(shì)不明顯;患兒發(fā)熱13 d 后WBC 數(shù)明顯下降(圖2)。

圖2 IM 患兒發(fā)熱天數(shù)與白細(xì)胞(WBC)數(shù)之間的關(guān)系

2.2.3 異型淋巴細(xì)胞百分率 IM 患兒異型淋巴細(xì)胞百分率在發(fā)熱11 d 內(nèi)并沒有明顯下降，第13 天后異型淋巴細(xì)胞百分率有下降，但仍然高于正常值。但第18 和19 天有2 例患兒異型淋巴細(xì)胞百分率又升高(圖3)。

圖3 IM 患兒發(fā)熱天數(shù)與異型淋巴細(xì)胞百分率(LYM%)之間的關(guān)系

2.2.4 ALT IM 患兒發(fā)熱6 d 后，ALT 有明顯的下降，特別是發(fā)熱13 d 后患兒的ALT 值接近正常值(圖4)

圖4 IM 患兒發(fā)熱天數(shù)與ALT 之間的關(guān)系

2.2.5 VCA 抗體 IM 患兒發(fā)熱1 ～6 d 和9 ～13 d IgG－VCA 有較高的陽性率，而13 d 后IgG－VCA檢出率很低。

圖5 IM 患兒發(fā)熱天數(shù)與IgG－VCA 之間的關(guān)系

3 討論

IM 是小兒常見的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生性疾病，主要由EB 病毒感染引起，與一般病毒感染不同的是患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，并且異型淋巴細(xì)胞增多。B 淋巴細(xì)胞是EB 病毒感染人體后的主要宿主細(xì)胞，在EB 病毒感染B 細(xì)胞后，EB 病毒的一些特異性抗原可以在感染的B 細(xì)胞上表達(dá)，誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)［4，5］。EB 病毒在感染的初期進(jìn)行DNA 復(fù)制，實(shí)時(shí)熒光定量PCR 技術(shù)檢測(cè)病毒核酸，能更準(zhǔn)確地反映EB 病毒感染和病毒復(fù)制情況，其擴(kuò)增和產(chǎn)物檢測(cè)一步完成，整個(gè)檢測(cè)過程全封閉進(jìn)行，避免了產(chǎn)物污染［6］?；純喊l(fā)熱早期和中期EB 病毒DNA 的陽性率較高，比較高的EBV－DNA 檢測(cè)陽性提示在患兒發(fā)熱的早期和中期檢測(cè)EBV－DNA 具有臨床診斷價(jià)值，與文獻(xiàn)報(bào)道中EB 病毒在血液中存在8 d 以內(nèi)相符［7］。機(jī)體對(duì)EB病毒的衣殼抗原(VCA)可以產(chǎn)生抗體，產(chǎn)生的抗體有三種類型，分別是VCA－IgM、VCA－IgG 和VCA－IgA。VCA－IgM 和VCA－IgA 抗體早期出現(xiàn)，在1 ～2 個(gè)月后消失，是EBV 新近感染的標(biāo)志;在本調(diào)查中，VCA－IgA 與VCA－IgM 抗體的滴度比較低，而且陽性率也較低(低于40%);IgG－VCA 抗體的檢出陽性率在發(fā)熱的1 ～13 d 較高，在這段時(shí)間內(nèi)IgG－VCA 抗體具有診斷價(jià)值。

IM 患兒的發(fā)熱天數(shù)與多種檢測(cè)指標(biāo)的關(guān)系用散點(diǎn)圖趨勢(shì)分析，結(jié)果提示不同的檢測(cè)指標(biāo)隨著發(fā)熱天數(shù)變化趨勢(shì)是不同的。EB 病毒陽性率和拷貝數(shù)與發(fā)熱時(shí)間有關(guān)，發(fā)熱早期和中期時(shí)EBV－DNA的檢出陽性率較高。IM 患兒在發(fā)熱早期和中期(發(fā)熱8 d 內(nèi))，EBV－DNA 的檢出陽性率較高(77.2%)，從發(fā)熱第9 天起，檢出陽性率迅速下降，提示IM 患兒發(fā)熱第9 天以后，EB 病毒的DNA 檢出陽性率偏低，而這種檢測(cè)的費(fèi)用較高，這時(shí)不建議患兒采用。VCA 抗體是EB 病毒感染的特異性標(biāo)志物，IM 患兒在發(fā)熱早期和中期(發(fā)熱8 d 內(nèi))，IgG－VCA 的檢出陽性率也比較高(76.9%)，可以與EB－DNA 的檢測(cè)聯(lián)合使用，有利于提高IM 患兒的診斷率。

許多感染性疾病也表現(xiàn)為WBC 數(shù)量增多。WBC 作為IM 患兒特異性診斷的價(jià)值較小;ALT 指標(biāo)異常說明有部分IM 患兒有較為嚴(yán)重的肝損害(ALT 接近300 U)，也有部分患兒肝損害不明顯(ALT 小于40 U)，發(fā)熱12 d 后WBC 數(shù)和ALT 均顯著下降，這與EBV－DNA 不同;異型淋巴細(xì)胞百分率雖然在發(fā)熱12 d 后有所下降，但仍然高于正常值，提示這個(gè)指標(biāo)異常在IM 患兒中會(huì)存在較長的時(shí)間。以上多指標(biāo)分析表明，發(fā)熱早期檢測(cè)血液中EBV－DNA，對(duì)兒童IM 的早期檢測(cè)具有較高的臨床價(jià)值，以4 d 發(fā)熱天數(shù)分組是較為合適的，WBC 計(jì)數(shù)和ALT 在IM 患兒發(fā)熱12 d 內(nèi)變化不是特別明顯，發(fā)熱13 d 后這些指標(biāo)均明顯下降，可以作為IM患兒臨床治療效果和病情好轉(zhuǎn)的參考。

［1］ 許玉霞，廖先華，易志剛，等. 兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床特征分析［J］. 華西醫(yī)學(xué)，2010，25(7):1270－1272.

［2］ 翁心華，陳 澍.傳染性單核細(xì)胞增多癥//陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］. 13 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:459－462.

［3］ 胡亞美，江載芳. 福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:819－827.

［4］ Olson D，Huntington M K. Coinfection with cytomegalovirus and Eps tein－Barr virus in mononucleosis:case report and review of literature［J］. S. D. Med，2009，62(9):349－353.

［5］ Bravender T. Epstein－Barr virus，cytomegalovirus，and infectious mononucleos［J］. Adolesc Med State Art Rev，2010，21 (2):251－264.

［6］ 張愛民，張 兵，吳 意，等. 熒光定量PCR 檢測(cè)傳染性單核細(xì)胞增多癥EB 病毒的評(píng)價(jià)［J］. 中國實(shí)用兒科雜志，2009，24 (1):59－60.

［7］ 高立偉，謝正德，劉亞誼，等. 兒童原發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥中血清EBV 抗體與DNA 載量檢測(cè)的診斷意義［J］. 現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(5):34－37.