孔 筠，彭 珊，韓 璐，盧云飛

肝衰竭是由多種因素引起的肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害［1］。目前對兒童急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)比較公認(rèn)的定義為:無已知慢性肝病的患兒出現(xiàn)嚴(yán)重急性肝功能受損的多系統(tǒng)紊亂，伴或不伴與肝細(xì)胞壞死有關(guān)的腦病［2］。兒童各系統(tǒng)器官發(fā)育尚不完善，代償能力弱，代謝旺盛［3，4］，營養(yǎng)底物消耗驟增，加之患兒食欲減退，進(jìn)食量減少，使體內(nèi)各種營養(yǎng)素尤其是維生素、微量元素常明顯低于正常水平，導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，應(yīng)給予及時有效的營養(yǎng)干預(yù)。

1 對象與方法

1.1 對象 我院2012－05 至2012－11 收治并邀請我科參與臨床綜合治療的ALF 患兒9 例，剔除其中實(shí)施腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)＜3 d 的2 例，入選7 例。其中男童2 例，女童5 例，年齡1 ～3 歲2 例，3 ～11 歲5例，平均5.3 歲。病因明確5 例，其中肝豆?fàn)詈俗冃?wilson’s disease，WD)1 例，毒蕈中毒2 例，EB 病毒感染1 例，再生障礙性貧血1 例;病因不明確2 例。

1.2 方法 入選病例詳細(xì)記錄一般情況、病因病程、胃腸道功能狀況，以及白蛋白、血紅蛋白、血氨等生化指標(biāo)，進(jìn)行綜合營養(yǎng)狀況評價后，制定個體化營養(yǎng)干預(yù)方案。

1.2.1 ALF 患兒營養(yǎng)原則 充足能量，高碳水化合物，適量限蛋白，低脂、豐富維生素飲食。在上述原則基礎(chǔ)上，兼顧年齡、病程、病因、飲食喜好等因素。病程初期常合并消化功能紊亂，宜給予碳水化合物為主的清淡飲食，并監(jiān)測血氨變化，對應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑供能的幼兒，給予中鏈脂肪酸比例較高的藹兒舒等。肝豆?fàn)詈俗冃曰純哼€需限制銅攝入量(＜1.5 mg/d)。伴腹水者，給予無鹽飲食。

1.2.2 飲食方案與措施 適量限蛋白，并提高支鏈氨基酸比例。1 ～3 歲給予1.5 ～2.0 g/(kg·d)，4 ～11 歲1.0 ～1.5 g/(kg·d)。初期營養(yǎng)師每日復(fù)診，據(jù)患兒白蛋白、血氨等指標(biāo)及綜合情況調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量;病情穩(wěn)定后每周復(fù)診2 次。對血氨持續(xù)增高患兒，減少蛋白質(zhì)攝入量0.5 g/(kg·d)，但每日保證1 g/kg 供給。對蛋白質(zhì)嚴(yán)格限制的患兒，為滿足能量需求，輔以麥淀粉飲食，禁用含植物蛋白較多的蔬菜(如西蘭花、毛豆、冬筍等)。優(yōu)選產(chǎn)氨少、富含支鏈氨基酸的食物(如大豆制品、牛奶、雞蛋、魚肉等)。

1.2.2.1 充足能量 針對不同年齡段、不同病程患兒，參照同齡兒童推薦攝入量(reference nutrient intake，RNI)，結(jié)合ALF 患兒臨床病程分期、體重、胃腸道狀況等綜合指標(biāo)與個體差異確定能量，在保證充足能量基礎(chǔ)上，提高蛋白質(zhì)利用率。

1.2.2.2 低脂飲食 脂肪攝入量從0.5 g/(kg·d)始，隨病情變化，逐漸增加至2 ～4 g/(kg·d)，同時根據(jù)血漿三酰甘油水平予以調(diào)整。伴高膽固醇血癥患兒，膽固醇攝入量＜200 mg/d。

1.2.2.3 高碳水化合物 ALF 患兒一般食欲差，宜給予蜂蜜、蔗糖、葡萄糖與小份量糖三角、糖粥、蜂蜜果蔬汁等食物，增加能量密度，并變化食物造型，激發(fā)患兒食欲。

1.2.2.4 足量維生素 營養(yǎng)方案中果蔬量大于RNI，經(jīng)口攝入蔬果不足的患兒，選擇富含維生素C的果蔬，榨成鮮蔬果汁飲用。必要時，靜脈補(bǔ)充水樂維他等維生素制劑。

1.2.2.5 少量多餐 5 ～6 餐/d，加餐選用藕粉、果蔬汁、酸奶、軟面包等食物。重視腸道微生態(tài)調(diào)整，常規(guī)給予益生菌酸奶，必要時補(bǔ)充微生態(tài)制劑。

1.2.2.6 低銅飲食 每日銅攝入量＜1.5 mg，并禁用銅制餐具和含銅高的動物肝臟、動物血等。

1.2.3 重視營養(yǎng)干預(yù)方案各環(huán)節(jié)落實(shí) 營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)查房，了解患兒病情，掌握相關(guān)生化指標(biāo)，查看每日進(jìn)食記錄，計(jì)算營養(yǎng)素?cái)z入量及比例，針對其胃腸功能、精神狀態(tài)等綜合情況，調(diào)整飲食方案。并加強(qiáng)對食品制作、選材、稱重等環(huán)節(jié)的督導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析;研究數(shù)據(jù)以±s 表示，采用配對t 檢驗(yàn);P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 7 例患兒均無食物過敏史，營養(yǎng)干預(yù)期間未出現(xiàn)明顯的消化道癥狀。僅有1 例給予藹兒舒出現(xiàn)腹脹，經(jīng)調(diào)整用法用量并輔以物理療法后，自行緩解。營養(yǎng)干預(yù)后，達(dá)到臨床治愈4 例，好轉(zhuǎn)1例，死亡1 例，患兒家屬放棄治療1 例。

2.2 干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)變化 營養(yǎng)干預(yù)后，肌酐、尿酸、白蛋白指標(biāo)高于營養(yǎng)干預(yù)前，以白蛋白變化顯著(P=0.0067)。血氨、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、乳酸脫氫酶等有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。血糖、血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、尿素氮指標(biāo)有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 急性肝衰竭患兒營養(yǎng)干預(yù)前后肝功能等指標(biāo)變化(±s)

表1 急性肝衰竭患兒營養(yǎng)干預(yù)前后肝功能等指標(biāo)變化(±s)

注:與營養(yǎng)干預(yù)前比較，①P ＜0.05

項(xiàng)目干預(yù)前干預(yù)后t P 228.77 ±191.51177.65 ±42.620.420.69直接膽紅素(μmol/L)97.87 ±71.8772.26 ±40.140.580.58谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)168.00 ±141.1033.57 ±19.702.370.055谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)141.14 ±174.6962.85 ±54.941.120.31堿性磷酸酶(U/L)150.28 ±55.47102.71 ±27.772.620.040①乳酸脫氫酶(U/L)336.28 ±109.85260.28 ±68.581.570.17膽堿酯酶(U/L)5 656.14 ±1 221.734 604.43 ±1 600.422.870.028①γ－氨基丁酸(U/L)47.85 ±31.4150.57 ±22.38－0.220.83血氨(μg/dl)191.57 ±82.46105.14 ±68.291.740.13總蛋白(g/L)49.88 ±4.4657.44 ±5.17－2.630.039①白蛋白(g/L)32.80 ±4.5340.18 ±4.95－4.050.006①血糖(mmol/L)3.91 ±1.725.25 ±1.94－1.420.21三酰甘油(mmol/L)0.73 ±0.240.98 ±0.37－1.910.10總膽固醇(mmol/L)2.33 ±0.663.06 ±0.62－1.700.14尿素氮(mmol/L)2.96 ±0.894.33 ±1.42－1.910.11肌酐(μmol/L)27.43 ±3.8234.86 ±9.26－2.730.034①尿酸(μmol/L)106.43 ±37.92172.43 ±83.64－2.830.030①血紅蛋白(g/L)93.85 ±15.09104.57 ±28.19－1.750.13凝血酶原時間(s)21.23 ±6.4213.75 ±6.063.220.018①纖維蛋白定量(g/L)1.09 ±0.292.27 ±0.76－5.690.001 3總膽紅素(μmol/L)①

3 討論

肝臟是營養(yǎng)物質(zhì)代謝的重要場所與樞紐，幾乎參與了所有營養(yǎng)物質(zhì)的代謝。兒童ALF 病因相對復(fù)雜，與成人病因譜和臨床特征不同，病理改變亦有自身特點(diǎn)［5］，目前治療多采用多學(xué)科綜合治療，并進(jìn)行多系統(tǒng)并發(fā)癥監(jiān)測，短期效果優(yōu)于成人［3］。兒童代謝應(yīng)激耐受性差，發(fā)生ALF 后，常出現(xiàn)營養(yǎng)素消化吸收與攝入雙重障礙，在急性應(yīng)激狀態(tài)下，極易發(fā)生營養(yǎng)耗竭，最終導(dǎo)致多臟器衰竭，病死率極高。此外，兒童體內(nèi)營養(yǎng)素儲備量少，基礎(chǔ)代謝率高，機(jī)體對營養(yǎng)素依賴程度高，故ALF 患兒的營養(yǎng)干預(yù)是臨床綜合治療的重要內(nèi)容。目前國內(nèi)外關(guān)于兒童ALF 代謝紊亂的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但對于營養(yǎng)干預(yù)在臨床綜合治療中的作用研究報(bào)道甚少。

兒童因各系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，ALF 營養(yǎng)干預(yù)較成人更為復(fù)雜。首先是國內(nèi)外對危重患兒的能量需求尚無明確標(biāo)準(zhǔn)［6－8］，而過高能量不能顯著改善重癥患者的預(yù)后，反而可能出現(xiàn)器官功能障礙，尤易造成肝細(xì)胞受損［9］，筆者在參照同齡兒童RNI 基礎(chǔ)上，結(jié)合ALF 患兒臨床不同病程分期、體重、胃腸道功能狀況、飲食偏好等綜合指標(biāo)與個體差異進(jìn)行能量確定，效果滿意。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肝衰竭患兒應(yīng)控制蛋白質(zhì)，以減少氨的生成，減少腸源性毒素的吸收，糾正氨基酸失衡［2］。但嚴(yán)格限蛋白飲食，加重負(fù)氮平衡，并可造成機(jī)能衰竭。目前學(xué)術(shù)界主流觀點(diǎn)是應(yīng)保證每日至少1 g/kg 體重的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)供給［3］。ALF 患兒蛋白質(zhì)調(diào)控是各病程分期營養(yǎng)干預(yù)的關(guān)鍵點(diǎn)，筆者始終關(guān)注ALF 與生長發(fā)育兩者間的平衡，此外，考慮到過于嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入量，可能影響促凝血蛋白的合成，進(jìn)而造成出血等風(fēng)險，因此，采用多種方法提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例，供給富含支鏈氨基酸的食物，并嚴(yán)格控制了非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量，如減少含非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)較高的面食攝入，給予部分麥淀粉，禁食含蛋白質(zhì)較高的蔬菜等方法，保證了蛋白質(zhì)的有效攝入，達(dá)到了“量少質(zhì)優(yōu)”的蛋白質(zhì)供應(yīng)效果。

鑒于ALF 患兒膽汁分泌不足［10］，對脂肪耐受力下降，常發(fā)生脂肪消化吸收不良，易使脂肪沉積于肝臟，加重肝糖原合成障礙，造成肝功能進(jìn)一步受損。故營養(yǎng)干預(yù)中嚴(yán)格控制了總脂肪攝入量與飽和脂肪酸比例，給予低脂飲食。每日脂肪的攝入從0.5g/(kg·d)始，視病情穩(wěn)定程度，逐漸增加至2 ～4 g/(kg·d)，同時嚴(yán)格監(jiān)測血漿三酰甘油水平以及時調(diào)整脂肪攝入總量［11］。鑒于中鏈三酰甘油可不經(jīng)肉毒堿直接進(jìn)入線粒體進(jìn)行代謝，故選用含中鏈三酰甘油比例較高的藹兒舒等兒童腸內(nèi)制劑，用于單純依賴腸內(nèi)營養(yǎng)制劑供能患兒。另外，WD 患兒銅藍(lán)蛋白合成不足、膽道排銅減少，導(dǎo)致銅在體內(nèi)過度蓄積［12］，故在上述飲食原則基礎(chǔ)上，給予低銅飲食。

ALF 屬于臨床危重癥，本研究顯示，營養(yǎng)干預(yù)作為內(nèi)科支撐治療的重要組成部分，對改善患兒代謝障礙與臨床結(jié)局具有重要意義。下一步筆者擬擴(kuò)展病例，對ALF 患兒臨床結(jié)局與營養(yǎng)素?cái)z入等多個自變量回歸問題，進(jìn)行定量關(guān)系研究，探索不同病程階段營養(yǎng)素?cái)z入標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)影響因素，以期豐富ALF患兒營養(yǎng)干預(yù)的研究內(nèi)容與支持手段。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會感染病分會肝衰竭與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2006，14(9):643－646.

［2］ 黃翩翩，朱朝敏. 兒童肝衰竭的研究進(jìn)展［J］.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，32(10):1081－1082.

［3］ 王建設(shè)，傅海燕. 兒童急性肝衰竭若干研究進(jìn)展—記第九次全國兒科肝病學(xué)術(shù)會議［J］. 中國臨床感染病雜志，2009，2(3):190－192.

［4］ Denis Devictor，Pierre Tissieres，Mickael Afanetti，et al.Acute liver failure in children［J］. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology，2011，35(6):430－437.

［5］ 朱世殊，張鴻飛，陳菊梅，等.兒童肝衰竭病因及病理的研究［J］.傳染病信息，2006，19(3):132－134.

［6］ Fung E B. Estimating energy expenditure in critically ill adults and children［J］. AACN Clin Issues，2000，11(4):480－497.

［7］ Witte M K. Metabolic measurements during mechanical ventilation in the pediatric intensive care unit［J］. Res Care Clin N Am，1996，2(4):573－586.

［8］ Hardy C M，Dwyer J，Snelling L K，et al. Pitfalls in predicting resting energy requirements in critically ill children:a comparison of predictive methods to indirect calorimetry［J］. Nutr Clin Pract，2002，17(3):182－189.

［9］ 許 峰，胡 蘭. 危重患兒代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)需要［J］.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2006，13(2):105－108.

［10］ 陸鑄今. 小兒肝腎功能不全的營養(yǎng)支持［J］.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2006，13(2):103－105.

［11］ 賈鑫磊，錢素云. 小兒危重患者的營養(yǎng)干預(yù)［J］.臨床藥物治療雜志，2009，7(6):25－29.

［12］ 姜麗華，喬麗津，李靜巖，等.兒童肝豆?fàn)詈俗冃?4 例臨床分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(5):666－667.