王升科，馬海寧，趙福杰

子宮肌瘤為婦科常見(jiàn)良性腫瘤，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(Laparoscopic myomectomy，LM)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床。但該術(shù)式術(shù)中出血較多、術(shù)后子宮愈合不良等并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生［1］。早期線(xiàn)圈套扎法多應(yīng)用于漿膜下及外凸型肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)［2-3］，垂體后葉素結(jié)合腹腔鏡下肌瘤假包膜套扎及鏡下連續(xù)縫合技術(shù)在減少術(shù)中出血方面具有很高的價(jià)值［4］，該法近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用。本文對(duì)采用垂體后葉素結(jié)合肌瘤假包膜套扎法及鏡下連續(xù)縫合技術(shù)治療壁間肌瘤患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，與傳統(tǒng)的腹腔鏡縫合方法進(jìn)行對(duì)比，探討該術(shù)式的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011 年1 月至2012 年7 月因肌壁間肌瘤于我院行垂體后葉素結(jié)合肌瘤假包膜套扎及鏡下連續(xù)縫合法LM(套扎組)手術(shù)患者66例，年齡22 ～49 歲，肌瘤直徑4.6 ～9.0 cm，肌瘤位于前壁31 例，后壁12 例，側(cè)壁11 例，宮底12例。該組患者均除外高血壓、冠心病等合并癥。同期行腹腔鏡傳統(tǒng)縫合LM(傳統(tǒng)組)手術(shù)患者50例，年齡23 ～47 歲，肌瘤直徑4.4 ～9.5 cm，肌瘤位于前壁19 例，后壁14 例，側(cè)壁8 例，宮底9 例。所有病例術(shù)中證實(shí)均為子宮肌壁間肌瘤，全部手術(shù)均由同一名醫(yī)生完成。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 全部手術(shù)均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下完成，采用3 孔腹腔鏡操作法。全部手術(shù)采用Stryker 1088 或STORZ 腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)完成?；颊呷☆^低臀高15°膀胱截石位，放置舉宮器。選擇臍上緣作第 1 穿刺點(diǎn)建立氣腹(13 mmHg)之后，刺入10 mm troca 置入腹腔鏡。于左下腹、下腹正中無(wú)血管區(qū)置入5 mm troca。具體的穿刺點(diǎn)據(jù)肌瘤的大小及部位而定，以方便鏡下操作為準(zhǔn)。舉宮器擺動(dòng)子宮使肌瘤固定于方便操作的位置，在子宮肌壁與瘤核之間注射20 mL生理鹽水稀釋的6 U 垂體后葉素，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化。采用單極電鉤于肌瘤表面行縱行梭形切口，深達(dá)瘤核，切口長(zhǎng)度約為肌瘤縱行徑線(xiàn)的3/4，梭形切口的寬度以方便肌瘤剔除后關(guān)閉瘤腔的縫合為宜。采用自制肌瘤剝離鉤沿切緣向外剝離肌瘤，待2/3 瘤核已分離脫出瘤腔后，于肌瘤的基底部用1 號(hào)微喬線(xiàn)自制的Roeder's 線(xiàn)圈［4］對(duì)附著于瘤核表面的假包膜進(jìn)行套扎。隨著套扎線(xiàn)的持續(xù)收緊，肌瘤表面的假包膜逐漸向下分離。在機(jī)械剝除肌瘤的過(guò)程中，線(xiàn)圈保持持續(xù)收緊狀態(tài)，直至在肌瘤殘腔表面將假包膜集束套扎，使假包膜血管完全阻斷并完整剔除肌瘤。關(guān)閉瘤腔采用1號(hào)微喬線(xiàn)先連續(xù)肌層縫合以縮小殘腔，再連續(xù)漿肌層縫合致創(chuàng)面完全漿膜化。如肌瘤位于子宮后壁，則采用反針縫合法。左下腹5 mm troca 置換成15 mm troca 后，用電動(dòng)旋切器將肌瘤逐步切出體外。沖洗盆腔后手術(shù)創(chuàng)面涂幾丁糖以減少術(shù)后粘連。切除標(biāo)本常規(guī)行術(shù)中冷凍病理檢查。傳統(tǒng)組病例除未采用垂體后葉素及假包膜套扎外，其余操作均同于套扎組。

1.3 術(shù)后處理 預(yù)防性抗感染5 d，6 h 拔除尿管，拔除尿管后鼓勵(lì)下床活動(dòng)促進(jìn)肛門(mén)排氣，出院前囑術(shù)后(30 ±5)d 門(mén)診復(fù)查彩色超聲監(jiān)測(cè)瘢痕愈合情況，術(shù)后1 年門(mén)診復(fù)查，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括婦科常規(guī)內(nèi)診、婦科彩色超聲等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組患者均順利在腹腔鏡下完成手術(shù)。套扎組有2 例因術(shù)前繼發(fā)貧血(＜70 g/L)，術(shù)中分別輸濾白紅細(xì)胞懸液400、800 mL，其余患者為輸血，手術(shù)時(shí)間為(34.59 ±9.56)min，平均術(shù)中出血量為(57.35 ±9.87)mL。傳統(tǒng)組有1例因術(shù)前繼發(fā)貧血，術(shù)中輸濾白紅細(xì)胞懸液400 mL，手術(shù)時(shí)間為(37.76 ±13.2)min，平均術(shù)中出血量為(210.50 ±14.56)mL。套扎組術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)組(P ＜0.01)，見(jiàn)表2。

表2 套扎組和傳統(tǒng)組術(shù)中、術(shù)后及隨訪(fǎng)情況比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 套扎組66 例患者均恢復(fù)良好，術(shù)后6 h 拔除尿管，自行排尿時(shí)間(8.25 ±1.33)h，下床活動(dòng)時(shí)間(7.75 ±0.67)h，肛門(mén)排氣時(shí)間(12.38 ±4.16)h，術(shù)后第5 日出院。傳統(tǒng)組50 例患者亦恢復(fù)良好，術(shù)后6 h 拔除尿管，1 例患者出現(xiàn)不明原因尿潴留，再次留置尿管24 h 后拔除，自行排尿時(shí)間(9.05 ±1.53)h，下床活動(dòng)時(shí)間(7.56 ±0.98)h，肛門(mén)排氣時(shí)間(11.88 ±5.31)h，術(shù)后第5 日全部出院。兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 隨訪(fǎng)情況 術(shù)后無(wú)失訪(fǎng)，術(shù)后1 個(gè)月套扎組隨訪(fǎng)66 例，傳統(tǒng)組隨訪(fǎng)50 例;術(shù)后1 年套扎組隨訪(fǎng)28 例，傳統(tǒng)組隨訪(fǎng)22 例。術(shù)后約1 個(gè)月患者復(fù)查彩超記錄子宮瘢痕直徑，對(duì)比術(shù)前彩超計(jì)算瘢痕相對(duì)肌瘤減小指數(shù)［(肌瘤平均直徑-瘢痕平均長(zhǎng)度)/肌瘤平均直徑×100%］［5］，以該值比較術(shù)后子宮瘢痕愈合情況。套扎組為73.50% ±3.46%，傳統(tǒng)組為64.56% ±4.08%。兩組數(shù)據(jù)顯示，套扎組子宮瘢痕愈合情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組(P＜0.001)(見(jiàn)表2)。術(shù)后1 年患者復(fù)查彩超均未見(jiàn)肌瘤復(fù)發(fā)，均遵醫(yī)囑避孕中。

3 討論

國(guó)外應(yīng)用腹腔鏡治療子宮肌瘤時(shí)間雖然較長(zhǎng)，但仍有術(shù)中出血較多、術(shù)后瘤腔血腫形成、創(chuàng)面出血、繼發(fā)貧血及遠(yuǎn)期妊娠子宮破裂等并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道。Sizzi 等［1］在一項(xiàng)2 050 例多中心研究中發(fā)現(xiàn)，LM 術(shù)后并發(fā)癥中瘤腔血腫形成及創(chuàng)面出血占前2 位(0.48% ～0.68%);Paul 等［6］對(duì)1 001例LM 患者資料進(jìn)行回顧性分析，雖然并發(fā)癥發(fā)生率較Sizzi 等低，但并未提出有效的解決方案。并發(fā)癥不可避免的原因在于鏡下縫合技術(shù)對(duì)術(shù)者的要求很高，而子宮肌瘤通常血供豐富，如不能在縫合時(shí)有效控制出血，易出現(xiàn)術(shù)中出血多、術(shù)野不清晰、縫合不確切等問(wèn)題，減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵在于如何確切阻斷瘤腔血供并穩(wěn)固地縫合創(chuàng)面。

本研究中假包膜套扎方法相比目前文獻(xiàn)報(bào)道有所不同，它并不是直接套扎于肌瘤外漿膜，而是在切開(kāi)漿膜和肌壁暴露瘤體并上提后，套扎于肌瘤假包膜以阻斷肌瘤血供，進(jìn)而達(dá)到止血目的，因此，應(yīng)用本研究中所述方法處理子宮肌壁間肌瘤無(wú)需考慮肌瘤位置及外凸情況，甚至可應(yīng)用于黏膜下大肌瘤的手術(shù)［7］。2011 年趙福杰等［4］首次在國(guó)際會(huì)議上詳細(xì)描述了該方法并報(bào)道其臨床價(jià)值。該法優(yōu)勢(shì)在于:首先，假包膜的套扎能使走行于假包膜內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)血管閉合，從而阻斷了瘤床的出血，減少術(shù)中出血的同時(shí)，也使術(shù)后瘤腔出血風(fēng)險(xiǎn)降低;其次，假包膜套扎法剔除肌瘤時(shí)，使假包膜存留于肌瘤殘腔，使瘤腔變淺，局部子宮肌壁厚實(shí)，愈合吸收后不至于出現(xiàn)該處肌壁變薄，對(duì)于遠(yuǎn)期妊娠有利;再次，假包膜套扎法又使兩側(cè)肌壁的切緣向內(nèi)牽拉，收束瘤腔，使創(chuàng)面相對(duì)縮小，從而十分有利于鏡下的縫合。假包膜套扎阻斷肌瘤血供后，術(shù)者可以在不需頻繁止血的情況下從容縫合，使鏡下連續(xù)縫合更加確切、穩(wěn)固，有利于創(chuàng)面愈合。

而在暴露假包膜的操作期間，肌壁注射垂體后葉素保證了該階段出血的控制。Kimura 等［8］在其研究中明確了垂體后葉素在肌瘤剔除術(shù)中的作用機(jī)制，垂體后葉素是從牛、豬的腦垂體后葉提取的，內(nèi)含催產(chǎn)素10 U/mL、加壓素10 U/mL，垂體后葉素作用于子宮肌層的Via 受體，引起子宮平滑肌的強(qiáng)烈收縮，對(duì)未孕子宮有興奮作用;另外，垂體后葉素在較大劑量時(shí)，可收縮血管，特別是收縮毛細(xì)血管段小動(dòng)脈，升高血壓，所以冠心病、高血壓患者禁用，因此，臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意是否合并高血壓、冠心病。亦有學(xué)者在肌瘤剔除術(shù)中采用縮宮素減少術(shù)中出血，但效果相對(duì)較差［9］。本研究中套扎組患者用藥后可出現(xiàn)一過(guò)性血壓升高、脈率增加，在術(shù)中麻醉嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，垂體后葉素用于肌瘤剔除術(shù)可相對(duì)安全地減少術(shù)中出血。

本研究中兩組患者均未出現(xiàn)明確術(shù)后并發(fā)癥，但研究結(jié)果表明，套扎組患者在術(shù)中出血量及術(shù)后子宮瘢痕愈合方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。Altgassen 等［10］通過(guò)術(shù)前術(shù)后血紅蛋白的差異來(lái)反應(yīng)手術(shù)所致失血程度，但本研究中兩組均有患者因繼發(fā)貧血在治療過(guò)程中輸血，但通過(guò)術(shù)中出血量也能反應(yīng)兩組間差異。套扎組中最少術(shù)中出血量?jī)H為60 mL，避免了輸血，減少輸血相關(guān)疾病的發(fā)生，也避免了醫(yī)源性貧血的發(fā)生。Seinera 等［5］觀察54 例LM 術(shù)后患者妊娠情況并未出現(xiàn)子宮破裂的情況，但該風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)存在，目前在對(duì)有妊娠要求的患者進(jìn)行LM 前，均需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知。本研究術(shù)后1 個(gè)月隨訪(fǎng)復(fù)查的結(jié)果表明，采用肌瘤假包膜套扎結(jié)合鏡下縫合的方法處理子宮肌壁間肌瘤，相對(duì)傳統(tǒng)方法在子宮瘢痕愈合方面更快速，能否切實(shí)降低子宮破裂這一并發(fā)癥的發(fā)生率，尚需進(jìn)一步研究。

總之，采用垂體后葉素結(jié)合肌瘤假包膜套扎及鏡下縫合的方法處理子宮肌壁間肌瘤，在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)方面相比傳統(tǒng)方法無(wú)明顯增加，而掌握該法后可明顯減少術(shù)中出血量，更加符合微創(chuàng)的原則，且應(yīng)用本研究所述方法處理子宮肌壁間肌瘤無(wú)需考慮外凸情況，應(yīng)用更廣泛。從短期療效看，子宮瘢痕在術(shù)后恢復(fù)的速度有明顯差異，套扎組較傳統(tǒng)組愈合快。因此，采用肌瘤假包膜套扎結(jié)合鏡下縫合處理子宮肌壁間肌瘤的方法可有效減少術(shù)中出血量，術(shù)后子宮瘢痕愈合更快，是更加微創(chuàng)、效果更佳的術(shù)式選擇，具有獨(dú)特的臨床價(jià)值。

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