李吉尚，牛麗娟

（北京昌平區(qū)侯麗萍中醫(yī)醫(yī)院，北京 昌平 102200）

腰盆髖整體學(xué)說(shuō)是歐美整脊治療的理論核心。骨盆平衡是人體健康的基礎(chǔ)，多種疾病是由骨盆紊亂引起的[1，2]。穩(wěn)定的骨盆[3]在外力作用下，骨盆周?chē)g帶等“自鎖系統(tǒng)”破壞，骶骨和髂骨發(fā)生錯(cuò)位著鎖，導(dǎo)致骨盆生物力學(xué)失衡狀態(tài)，作一重點(diǎn)討論。

1 骶骨的運(yùn)動(dòng)

黃杰[4]觀察到骶骨沿橫軸、中軸和左右斜軸做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

1.1 骶骨在橫軸上的運(yùn)動(dòng) 骶骨沿橫軸做“點(diǎn)頭”、“仰頭”運(yùn)動(dòng)[5，6]。骶骨“仰頭”是骶骨沿橫軸做順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。在X線(xiàn)片上可以測(cè)量到腰骶角減小，腰椎生理曲度減小。觸診時(shí)，骶骨上端骶中嵴、骶骨粗隆和骶關(guān)節(jié)嵴抬起，骶中嵴根部容易觸及。下端骶關(guān)節(jié)嵴平坦。骶骨粗隆、上端骶關(guān)節(jié)嵴和下端骶關(guān)節(jié)嵴似乎在一個(gè)平面上。骶骨“點(diǎn)頭”則相反。

1.2 骶骨在中軸上的運(yùn)動(dòng)（骶骨側(cè)旋）骶骨沿中軸做順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，右側(cè)骶骨粗隆和骶關(guān)節(jié)嵴向后抬起，容易觸及。左側(cè)骶骨粗隆和骶關(guān)節(jié)嵴向前下陷，左右兩側(cè)骶骨粗隆和骶關(guān)節(jié)嵴不在一個(gè)水平面上，右高左低。骶骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)則相反。骶骨側(cè)旋，在X線(xiàn)片上難以診斷。（如圖1）

1.3 骶骨在左右斜軸上運(yùn)動(dòng)（骶骨斜旋）骶骨斜軸是骶骨關(guān)節(jié)面上角，和對(duì)側(cè)骶骨關(guān)節(jié)面下角的連線(xiàn)。骶骨沿右斜軸做順時(shí)針旋轉(zhuǎn)時(shí)，左側(cè)骶骨粗隆和骶關(guān)節(jié)嵴向前下陷，不易觸及。右側(cè)骶骨粗隆和骶關(guān)節(jié)嵴向后抬起，容易觸及。骶骨沿左斜軸旋轉(zhuǎn)則相反。骶骨斜旋，在X線(xiàn)片上不易發(fā)現(xiàn)。（如圖2）

1.4 骶骨在自身平面上運(yùn)動(dòng)（骶骨側(cè)擺）骶骨在自身平面上逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)時(shí)，左側(cè)骶骨粗隆向左向下，右側(cè)骶骨粗隆向左向上，右側(cè)骶骨關(guān)節(jié)面下角稍下方向右向上。骶骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)則相反。觸診時(shí)，左右骶骨粗隆不在同一水平線(xiàn)上，骶中嵴連線(xiàn)和軀干中軸線(xiàn)[7]不重合。在骨盆平片上可以看到骶中嵴連線(xiàn)偏離軀干中軸線(xiàn)。（如圖3）

2 髂骨的運(yùn)動(dòng)

黎秉衡[8]將髂骨旋移方向分為前傾和后傾。

2.1 髂骨平移受骶骨影響較大 骶骨仰頭，雙側(cè)髂骨后移；骶骨點(diǎn)頭，雙側(cè)髂骨前移。骶骨側(cè)旋同側(cè)髂骨后移，對(duì)側(cè)髂骨前移；骶骨側(cè)擺同側(cè)髂骨下移，對(duì)側(cè)髂骨上移。（如圖3中箭頭②所示）骶骨沿左斜軸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)同側(cè)髂骨后移，對(duì)側(cè)髂骨前移。骶骨逆時(shí)針側(cè)擺并沿左斜軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，右側(cè)髂骨向后向上移位，左側(cè)髂骨向前向下移位。

2.2 髂骨旋移的臨床意義 髂骨在不同方向上旋移，通過(guò)坐骨大切跡或梨狀肌影響坐骨神經(jīng)出口，誘發(fā)或加重坐骨神經(jīng)痛。

3 骨盆紊亂癥分型

根據(jù)病因病理，骨盆紊亂癥分為骶骨錯(cuò)位型、髂骨旋移型、混合型三種。骶骨錯(cuò)位包括：（1）骶骨仰頭（2）骶骨點(diǎn)頭（3）骶骨側(cè)旋（4）骶骨斜旋（5）骶骨側(cè)擺，髂骨旋移型包括：（1）髂骨旋轉(zhuǎn)前傾、后傾（2）髂骨移位髂骨上下、前后移位，混合型骶骨、髂骨同時(shí)在不同方向上錯(cuò)位。

4 骶骨錯(cuò)位對(duì)腰椎形態(tài)的影響

在臨床上，經(jīng)常遇到骶骨仰頭腰椎變直的現(xiàn)象，我們把第五腰椎和骶骨看做一個(gè)功能單位[9]進(jìn)行分析。

4.1 骶骨仰頭 功能單位的前部，通過(guò)椎間盤(pán)作用于第五腰椎使其后傾。功能單位后部的韌帶、肌肉緊張，牽拉第五腰椎以骶骨關(guān)節(jié)突為支點(diǎn)向后傾斜，導(dǎo)致第五腰椎發(fā)生向后移位。以此類(lèi)推，直至第一腰椎均發(fā)生向后移位，最終引起腰椎生理曲度減小。

4.2 骶骨點(diǎn)頭 骶骨岬向前向下運(yùn)動(dòng)，骶骨關(guān)節(jié)面傾斜度減小，第五腰椎在重力作用下向前向下運(yùn)動(dòng)。功能單位后部的韌帶、肌肉松弛，導(dǎo)致第五腰椎向前滑移。以此類(lèi)推，直至第一腰椎均發(fā)生向前移位，導(dǎo)致腰椎生理曲度增大。

4.3 骶骨側(cè)擺伴有左右斜軸上旋轉(zhuǎn) 功能單位前部的椎間盤(pán)和后部的韌帶、肌肉等組織發(fā)生扭轉(zhuǎn)，對(duì)第五腰椎形成在縱軸上的扭力，第五腰椎在縱軸上發(fā)生旋轉(zhuǎn)，在旋轉(zhuǎn)的同時(shí)腰椎有向左或向右的平移，以此類(lèi)推，直至第三腰椎均發(fā)生在縱軸上旋轉(zhuǎn)和向左或向右的平移。第一、二腰椎由于胸椎、胸廓的牽拉和固定作用，逐漸向縱軸靠攏，這樣腰椎由于向不同方向旋轉(zhuǎn)和平移導(dǎo)致整個(gè)腰椎的“C”型側(cè)彎。（如圖4）

5 介紹一種組合

5.1 以L(fǎng)4-5椎間盤(pán)突出癥（右）為例，論述腰椎、骶骨和髂骨錯(cuò)位的組合方式。骶骨仰頭、逆時(shí)針側(cè)擺并沿右斜軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)時(shí)，右側(cè)骶骨粗隆突起，右側(cè)髂骨后移，髂后上棘向后隆起。第四、五腰椎在縱軸上順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，右側(cè)橫突隆起。在右側(cè)腰骶部，腰椎、骶骨、髂骨形成一個(gè)高隆三角區(qū)。（如圖5）這種隆起牽拉前面的神經(jīng)根向突出物靠近，突出物對(duì)神經(jīng)根形成機(jī)械性壓迫。髂骨的旋移，通過(guò)坐骨大切跡或梨狀肌，使坐骨神經(jīng)緊張，癥狀加重?；颊哐亢笊鞎r(shí)對(duì)神經(jīng)牽拉作用更明顯。

5.2 在經(jīng)CT確診的37例L4-5椎間盤(pán)突出癥患者中，骶骨仰頭24例，占64.86%。骶骨點(diǎn)頭2例，占5.4%。骶骨側(cè)擺10例，占27.02%。骶骨側(cè)旋22例，59.45%。骶骨斜旋6例占16.21%。髂骨前傾3例8.1%。髂骨后傾28例，占75.67%。髂骨平移32例，占86.48%。

6 骨盆紊亂癥的整復(fù) 原則是捺正復(fù)位，恢復(fù)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)

6.1 骶骨錯(cuò)位的整復(fù)

6.1.1 踩蹺法 患者俯臥位，胸部、下腹部、大腿、小腿踝關(guān)節(jié)處鋪軟墊，厚度約8 cm。醫(yī)者雙手握住上方的雙杠，雙腳掌放在骶骨上端向下踩踏。雙腳尖向外移至骶骨粗隆、髂后上棘，緩緩用力向下踩踏。骶骨點(diǎn)頭時(shí)，一腳掌放在骶骨中下端（不要放在尾骨上），一腳在胸椎中下段踩踏。

6.1.2 掌按法 醫(yī)者雙手交叉重疊，一手掌根放在骶骨上，用力向前向下按壓。

6.1.3 肘壓法 患者俯臥位，骶骨在中軸上逆時(shí)針側(cè)旋時(shí)，左側(cè)骶骨略高。醫(yī)者在左側(cè)骶骨觸及隆起的筋結(jié)后，再用力下按觸及到骨面，此處即為施壓點(diǎn)。肘尖放在施壓點(diǎn)上，用力下壓2～3次。順時(shí)針旋轉(zhuǎn)時(shí)左右相反，治法相同。骶骨在自身平面上逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)時(shí)，左側(cè)骶骨粗隆向左向下，右側(cè)向左向上。在上端骶中嵴處觸及隆起的筋結(jié)后，再用力下按觸及骶中嵴根部和第五腰椎棘突根部，二者不在一條直線(xiàn)上，肘尖放在上端骶中嵴根部，稍用力下壓再輕輕向右推動(dòng)。骶骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，左右相反，治法相同。骶骨沿左斜軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)時(shí)，右側(cè)骶骨粗隆明顯抬起，肘尖放在右側(cè)骶骨粗隆上用力下壓2～3次。骶骨沿左斜軸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)時(shí)，左側(cè)下端骶骨關(guān)節(jié)嵴抬起，肘尖放在該處按壓2～3次。骶骨沿右斜軸旋轉(zhuǎn)時(shí)，左右相反，治法相同。

6.2 髂骨旋移的整復(fù)

6.2.1 髂骨旋轉(zhuǎn)時(shí)前傾、后傾，診斷明確、療效肯定，不再累述。

6.2.2 髂骨移位的整復(fù) 由于髂骨形態(tài)不規(guī)則，移位情況復(fù)雜，對(duì)稱(chēng)性改變不明顯，根據(jù)“筋出槽、骨錯(cuò)縫”原理，尋找準(zhǔn)確的施壓點(diǎn)，是手法整復(fù)的關(guān)鍵。

6.2.3 方法一 患者側(cè)臥位，以左側(cè)肢體在上為例，左側(cè)下肢屈曲放在右側(cè)大腿上。醫(yī)者面對(duì)患者，右手五指并攏，中指微曲，食、中、無(wú)名指三指尖在同一平面上，右手從髂后上棘沿髂翼向髂前上棘方向觸摸，觸及隆起的筋結(jié)后，右手再用力按壓到骨面，患者感到疼痛明顯，此處即為施壓點(diǎn)。以右肘尖垂直骨面按壓2～3次，力度以患者耐受為宜。

6.2.4 方法二 患者體位同上。醫(yī)者面對(duì)患者，用右手小魚(yú)際及掌根輕貼患者臀部，輕輕滑動(dòng)。觸及隆起后，再用右手指用力下按，如觸及隆起的筋結(jié)，右手繼續(xù)下按，患者感到疼痛明顯，此處即為施壓點(diǎn)，以右肘尖垂直骨面按壓2～3次。

6.2.5 方法三 患者體位同上。醫(yī)者面對(duì)患者，右手指在臀部下方相當(dāng)于坐骨結(jié)節(jié)附近觸診，觸及隆起的筋結(jié)后，右手繼續(xù)按壓到骨面，患者感到疼痛明顯，此處即為施壓點(diǎn)，以右肘尖垂直骨面按壓2～3次。

小結(jié) 骶骨錯(cuò)位、髂骨旋移是骨盆紊亂癥的主要病理變化。骨盆形態(tài)對(duì)于脊柱矢狀位平衡起著重要的作用[10]。手法整復(fù)目的是恢復(fù)骶骨、髂骨生理解剖位和對(duì)稱(chēng)性，恢復(fù)穩(wěn)定的骨盆形態(tài)，骨盆達(dá)到內(nèi)外平衡。整復(fù)骨盆對(duì)脊柱相關(guān)性疾病尤其腰腿痛的治療具有操作簡(jiǎn)單，針對(duì)性強(qiáng)，見(jiàn)效快，療程短的特點(diǎn)。

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圖1 骶骨側(cè)旋 骶骨沿中軸做順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，①③表示右側(cè)骶骨粗隆和骶關(guān)節(jié)嵴向后抬起，容易觸及。②表示左側(cè)骶骨粗隆和骶關(guān)節(jié)嵴向前下陷，左右兩側(cè)骶骨粗隆和骶關(guān)節(jié)嵴不在一個(gè)水平面上，右高左低。

圖2 骶骨斜旋 骶骨沿右斜軸做順時(shí)針旋轉(zhuǎn)時(shí)，②表示左側(cè)骶骨粗隆向前下陷，不易觸及。①③表示右側(cè)骶骨粗隆和骶關(guān)節(jié)嵴向后抬起，容易觸及。在X線(xiàn)片上，不易發(fā)現(xiàn)。

圖3 骶骨側(cè)擺 ①表示骶骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，左側(cè)骶骨粗隆向下，右側(cè)骶骨粗隆向上，右高左低④.右側(cè)骶骨關(guān)節(jié)面下角稍下方向右向上③。在骨盆平片上可以看到骶骨中線(xiàn)⑥偏離軀干中軸線(xiàn)⑦

圖4 ⑤①表示骶骨側(cè)擺伴有右斜軸上旋轉(zhuǎn)，④表示第五腰椎在縱軸上順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，在旋轉(zhuǎn)的同時(shí)腰椎有向左平移③，直至第三腰椎均會(huì)發(fā)生在縱軸上旋轉(zhuǎn)和向左平移，第一、二腰椎由于胸椎、胸廓牽拉和固定作用，逐漸向中軸靠攏，腰椎由于向不同方向旋轉(zhuǎn)和平移導(dǎo)致整個(gè)腰椎的“C“型側(cè)彎。

圖5 ⑧⑨表示骶骨仰頭向后、②①表示骶骨逆時(shí)針側(cè)擺并沿右斜軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，右側(cè)骶骨粗?、菹蚝笙蛏?，右側(cè)髂骨后移⑥。L4、5腰椎在縱軸上順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，④表示第五腰椎橫突向后隆起。在右側(cè)腰骶部，腰椎、骶骨、髂骨形成一個(gè)高隆三角區(qū)。