黃漢美

妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜110例臨床分析

黃漢美

目的探討妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床診治效果。方法對我院收治的妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜110例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，使用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、地塞米松進(jìn)行治療，觀察血小板計(jì)數(shù)變化。結(jié)果經(jīng)治療后有效率超過90%，血小板計(jì)數(shù)明顯提高，分娩前后數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論采用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、地塞米松能顯著提高患者血小板計(jì)數(shù)水平，減少產(chǎn)后出血，是治療該病有效辦法。

妊娠并發(fā)癥；血小板減少性紫癜；特發(fā)性

妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）是一種以外周血中血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞增多伴有皮膚黏膜出血、無明顯肝、脾腫大為特征的婦產(chǎn)科常見自身免疫性疾病，因?yàn)檠“蹇贵w會經(jīng)由胎盤引發(fā)胎兒被動免疫性血小板減少癥，加大新生兒顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至在分娩手術(shù)中出現(xiàn)流血不止和感染現(xiàn)象，對胎兒和母體生命造成一定威脅[1]。因而，加強(qiáng)該病防治工作是十分必要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料通過對2009年7月～2012年7月來我院診治的110例妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者資料進(jìn)行回顧性分析，年齡20～37歲，平均年齡（24.0±3.4）歲。初產(chǎn)婦有74例，經(jīng)產(chǎn)婦有36歲，孕期為35～40周，平均孕期為38.9周。其中有59例診斷有血小板減少性紫癜史，34例有妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜史，患者牙齦、皮膚黏膜均有不同程度出血情況，所有患者均符合妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)①首次診斷。應(yīng)對患者既往病史進(jìn)行了解，妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者通常在妊娠前就有血小板減少癥狀，即血小板計(jì)數(shù)小于50×109/L，并伴有出血癥狀。②其它因素檢測。若出現(xiàn)血小板減少情況還應(yīng)排除是由其它因素所引起，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物性和血栓性血小板減少癥和抗磷脂綜合癥等，并仔細(xì)分別與該病表現(xiàn)相類似的血小板減少癥狀如HEELP綜合癥和子癇前期等。對骨髓穿刺顯示巨核細(xì)胞增多或正常并伴成熟障礙，血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L并有進(jìn)行性降低即可[2]。③抗原特異性自身抗體檢測。通過對血小板膜抗原特異性自身抗體的檢測，可用來區(qū)別免疫性與非免疫性血小板減少癥狀[3]。但相關(guān)研究表明，有大約40%患者在妊娠期具有對多種血小板抗原的循環(huán)或是結(jié)合型抗體，使得抗血小板抗體檢測無診斷價(jià)值。在30周內(nèi)首次出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)小于70×109/L即可作為妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的判斷指標(biāo)。

1.2.2 治療方式對于血小板計(jì)數(shù)小于80×109/L患者口服強(qiáng)的松，給予血小板計(jì)數(shù)小于60×109/L患者采取靜脈滴注50mg/d的糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松＋丙種球蛋白方式進(jìn)行治療，在注射5天后減少劑量，對血小板計(jì)數(shù)小于30×109/L患者使用強(qiáng)的松丙種球蛋白輸血小板懸液加以治療，而在孕晚期采用地塞米松10mg進(jìn)行每日靜脈滴注[4]。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：血小板計(jì)數(shù)大于100×109/L，出血癥狀停止；有效：血小板計(jì)數(shù)在（50～100）×109/L之間，出血癥狀消失；進(jìn)步：血小板計(jì)數(shù)有所增加，出血癥狀有所緩解；無效：血小板計(jì)數(shù)和出血癥狀均未有好轉(zhuǎn)改善情況[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過軟件SPSS 17.0對資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥在110例患者中， 56例有妊娠合并癥（50.91%），其中妊娠高血壓綜合癥有5例，產(chǎn)后出血有8例，早產(chǎn)有6例，巨大兒有12例。110例患者中46例檢測了母體PAIgG，陽性有25例，陰性有21例，骨髓穿刺檢查19例，均有巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，伴成熟障礙，110例患者都隨著孕周進(jìn)展呈血小板進(jìn)行性下降趨勢，在妊娠早中期血小板計(jì)數(shù)小于50×109/L，中晚期血小板計(jì)數(shù)小于30 ×109/L。具體如表1所示。

表1 不同孕周妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血小板檢測情況(n)

2.2 孕期治療情況孕期治療110例，有41例血小板計(jì)數(shù)小于80×109/L，患者采用（20～60mg/d）糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松口服治療，在5天后維持最低劑量進(jìn)行治療；27例血小板計(jì)數(shù)小于60×109/L患者采用（50mg/d）糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松＋（20g/d）丙種球蛋白靜脈滴注治療；42例血小板計(jì)數(shù)小于30 ×109/L 患者采用（50mg/d）糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松＋（20g/d）丙種球蛋白＋（1～2U/d）血小板懸液靜脈滴注治療。

110例孕期治療患者在治療前血小板計(jì)數(shù)平均值為（53±18）×109/L，血小板計(jì)數(shù)小于50×109/L有53例，血小板計(jì)數(shù)在（50～70）×109/L范圍有38例，血小板計(jì)數(shù)在（70～100）×109/L范圍有19例，血小板計(jì)數(shù)最低值為小于15×109/L。治療后血小板計(jì)數(shù)平均值為（83±12）×109/L，血小板計(jì)數(shù)小于50×109/L有9例，血小板計(jì)數(shù)在（50～70）× 109/L范圍有23例，血小板計(jì)數(shù)在（70～100）×109/L范圍有68例，血小板計(jì)數(shù)最低值為小于38×109/L。分娩前、后血小板計(jì)數(shù)差異明顯，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用不同治療方案效果比較如表2所示。

表2 采用不同治療方案臨床效果對比[n(%)]

2.3 分娩情況110例孕婦中，經(jīng)陰道分娩46例，剖腹產(chǎn)64例，產(chǎn)下單胎104例，雙胞胎4例，流產(chǎn)2例，共產(chǎn)下112例新生兒，出血量均小于800ml，新生兒外周血血小板計(jì)數(shù)均大于100×109/L。

3 討論

我國妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)病率約為2.1%～3.5%，經(jīng)國外有關(guān)醫(yī)學(xué)專家實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，僅有39.4%新生兒在孕婦發(fā)生血小板減少性紫癜時(shí)其血小板計(jì)數(shù)小于50×109/L，且無止血功能障礙，由此證明母親血小板水平變化不能準(zhǔn)確判斷新生兒血小板減少情況，兩者無明顯相關(guān)性[6]。110例患者中46例檢測了母體PAIgG，其中25例血小板抗體PAIgG呈陽性，陰性21例，由此說明，PAIgG檢測結(jié)果無法作為診斷血小板減少性紫癜的依據(jù)，母體PAIgG呈陽性只能證明其增高值和血小板計(jì)數(shù)之間具有負(fù)相關(guān)性。本實(shí)驗(yàn)行骨髓穿刺檢查19例，雖該檢查對妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷具有意義，但孕婦較難接受該檢查。免疫球蛋白中包含多種抗病原的免疫抗體，能有效阻止抗原抗體反應(yīng)，所以對于較嚴(yán)重的患者，尤其是在使用糖皮質(zhì)激素?zé)o效時(shí)，增加丙種球蛋白可明顯減少血小板破壞和患者出血問題。但由于部分孕婦行剖宮產(chǎn)需進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛，會增加硬脊膜外腔出血風(fēng)險(xiǎn)，因而應(yīng)放寬用藥指標(biāo)[7]?；颊咻斎胙“逯苿┖髸l(fā)生輸血副反應(yīng)，尤其是多次輸入后，反而會降低血小板計(jì)數(shù)，因此在治療過程中需要嚴(yán)格控制藥物劑量[8]。在本組實(shí)驗(yàn)資料112例新生兒中，其血小板計(jì)數(shù)均未見異常，可證實(shí)該觀點(diǎn)。在對孕婦用藥時(shí)需要考慮胎兒安全，有資料顯示，在妊娠期長期大量服用糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致胎兒生長受限、增加胎兒感染率。但強(qiáng)的松在進(jìn)入胎兒循環(huán)前有90%的有效成分被脫氫酶滅活，只給予普通劑量進(jìn)行治療尚可保證胎兒安全。在治療期間對孕婦、胎兒以及新生兒觀察發(fā)現(xiàn)，無不良影響，且緩解了出血癥狀。

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