劉 瓊 李 娟 何德廷*

（安徽省霍邱縣中醫(yī)院，安徽 六安 237400）

產(chǎn)后出血的臨床分析

劉 瓊 李 娟 何德廷*

（安徽省霍邱縣中醫(yī)院，安徽 六安 237400）

產(chǎn)后出血；臨床分析

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)陰道出血量達(dá)到或超過(guò)500mL。是產(chǎn)科最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。輕者可繼發(fā)貧血、切口感染、產(chǎn)褥期感染。重者可迅速發(fā)展為休克甚至死亡。目前仍居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位。因此，了解其危險(xiǎn)因素及時(shí)分析病因進(jìn)面制定防范措施，以降低嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2008年至2012年底我院共收治6142例孕產(chǎn)婦，其中產(chǎn)后出血病例有103例，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為1.67%其中陰道分娩的4119例，剖宮產(chǎn)的2023例；初產(chǎn)的3958例，有人工流產(chǎn)、引產(chǎn)史的3191例。以產(chǎn)后出血103例為觀察組，再用隨機(jī)抽簽法選取同期無(wú)產(chǎn)后出血的103例為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比。兩組在孕周、年齡、身高等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 產(chǎn)后出血的測(cè)量方法

目前常用的方法有三種：①容積法：使用帶有刻度的量具收集并測(cè)定出血量；②面積法：按血紗布血濕面積粗略估計(jì)失血量血染面積按10cm×10cm=10mL，即10cm2為1mL計(jì)算失血量；③稱量法：失血量=[胎兒娩出后接血輔料濕重（g）-接血輔料干重（g）]/1.05（血量比重g/mL），本文的具體做法為：陰道分娩者，胎兒娩出后立即放置積血器于產(chǎn)婦臀下，并收集接生所用血染紗布，計(jì)算出血量，產(chǎn)后于產(chǎn)房觀察2h后回病房。產(chǎn)房觀察期間于產(chǎn)婦臀下置干凈會(huì)陰墊，用面積法和稱重法估計(jì)出血量。剖宮產(chǎn)者，于子宮下段前壁切一小口，采用負(fù)壓吸引器將羊水盡量吸盡，計(jì)算羊水量。術(shù)畢將負(fù)壓吸引器中的羊水和血的總量減去羊水量來(lái)計(jì)算出血量?；夭》亢缶脮?huì)陰墊，應(yīng)用面積法和稱重法來(lái)計(jì)算出血量，陰道出血多時(shí)采用積血器來(lái)計(jì)算。上述患者均于回病房后至產(chǎn)后24h，計(jì)算總的出血量。

1.3 研究方法

回顧性分析患者住院病歷，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血發(fā)生率，引起產(chǎn)后出血的原因，觀察患者妊娠并發(fā)癥，孕產(chǎn)史，分娩方式等方面的差異并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 17. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié) 果

112例產(chǎn)后出血患者，剖宮產(chǎn)手術(shù)63例，自然分娩者40例。有1例患者因產(chǎn)后大出血行子宮切除術(shù)，但無(wú)1例死亡。①產(chǎn)后出血的原因：宮縮乏力居首位，胎盤(pán)原因居其次，妊娠合并子宮肌瘤行剔除術(shù)5例，軟產(chǎn)道裂傷4例，凝血功能異常2例。②分娩方式與產(chǎn)后出血的關(guān)系：分娩方式與產(chǎn)后出血有著密切的關(guān)系，手術(shù)胎兒娩出后2h出血量顯著多于陰道分娩，剖宮產(chǎn)2023例，產(chǎn)后出血63例，發(fā)生率為3.11%，陰道分娩4119例，產(chǎn)后出血40例，發(fā)生率為0.97%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③產(chǎn)后出血與孕產(chǎn)史的關(guān)系：孕產(chǎn)史包括自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)等.本組研究發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)次數(shù)越多，發(fā)生出血的概率越大。在6142例中無(wú)流產(chǎn)史的2951例，發(fā)生產(chǎn)后出血33例，發(fā)生率為1.11%；有流產(chǎn)史的3191例，發(fā)生產(chǎn)后出血的有70例，發(fā)生率為2.20%兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 產(chǎn)后出血的原因

主要有宮縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等[1]。①宮縮乏力：為最常見(jiàn)的原因，占產(chǎn)后出血的70%～80%，導(dǎo)致宮縮乏力的原因也是多方面的包括心理因素、胎產(chǎn)次、各種妊娠的和并發(fā)癥等。在正常情況下，胎盤(pán)自子宮壁剝離后，由于子宮肌纖維的收縮和縮復(fù)作用，使胎盤(pán)附著處斷裂的血管受壓閉合，且變得迂回曲折，出血停滯，致使出血迅速減少并逐漸停止，但在一些因素的影響下，子宮肌纖維正常的收縮和縮復(fù)功能受到影響，引起宮縮乏力性產(chǎn)后出血，其原因主要可分為全身性因素和局部因素。在全身性因素中主要包括營(yíng)養(yǎng)不良、產(chǎn)程延長(zhǎng)或難產(chǎn)致產(chǎn)婦體力過(guò)度消耗，臨產(chǎn)后，鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用不當(dāng)或麻醉過(guò)深；急、慢性全身消耗性疾病因素；局部因素主要包括子宮過(guò)度膨脹致子宮肌纖維松弛（如多胎、羊水過(guò)多，巨大兒等）、術(shù)中切斷子宮肌纖維均影響其收縮，子宮本身疾病、子宮先天性發(fā)育異常（如雙角子宮、鞍狀子宮、縱隔子宮等）、子宮瘢痕史（如子宮肌瘤剔出術(shù)等）使子宮收縮力差或不協(xié)調(diào)、子宮肌壁水腫和滲血（引起此種病變的常見(jiàn)病有：妊娠高血壓綜合征、重度貧血、子宮胎盤(pán)卒中、低蛋白血癥等）。②胎盤(pán)因素：產(chǎn)后出血原第二大因素，本組19例，占產(chǎn)后出血的16.88%.多次引產(chǎn)、流產(chǎn)史導(dǎo)致子宮內(nèi)膜有不同程度的損傷以及剖宮產(chǎn)對(duì)子宮肌壁的損傷等使再次妊娠時(shí)易發(fā)生胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入，影響子宮收縮而致產(chǎn)后出血，產(chǎn)后子宮收縮藥物使用不當(dāng)、膀胱充盈、助娩胎盤(pán)技術(shù)不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)滯留，引起產(chǎn)后出血。③軟產(chǎn)道裂傷：子宮收縮力過(guò)強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒過(guò)大，產(chǎn)婦過(guò)早用力，使胎兒娩出過(guò)快而軟產(chǎn)道未充分?jǐn)U張?jiān)斐伤毫?，接生時(shí)會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)或陰道手術(shù)助產(chǎn)均易導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷，從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血，產(chǎn)后檢查疏漏，縫合不徹底等也可引起產(chǎn)后出血。④凝血功能障礙：妊娠合并全身性凝血功能障礙性疾病以及胎盤(pán)早剝等影響凝血功能的產(chǎn)科并發(fā)癥均可導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。

3.2 產(chǎn)后出血的處理

應(yīng)針對(duì)出血原因迅速止血，補(bǔ)充血容量，糾正休克，防止感染。①宮縮乏力：應(yīng)加強(qiáng)宮縮，可以按摩子宮，應(yīng)用宮縮劑，宮腔紗布填充，結(jié)扎盆腔或腹腔血管，若經(jīng)上述處理無(wú)效，要把挽救產(chǎn)婦生命放在第一位，應(yīng)行子宮次全切除術(shù)或全子宮切除術(shù)。本研究組就有1例行次全子宮切除術(shù)。②胎盤(pán)因素：應(yīng)作陰道及宮腔檢查，若胎盤(pán)已剝離則應(yīng)立既取出胎盤(pán)，若為胎盤(pán)粘連，應(yīng)徒手剝離胎盤(pán)后取出，若胎盤(pán)剝離困難，疑有胎盤(pán)植入，忌強(qiáng)行剝離，應(yīng)手術(shù)切除子宮。③軟產(chǎn)道裂傷：應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。④凝血功能障礙：首先應(yīng)排除子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血，盡快輸新鮮全血補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子等。

對(duì)產(chǎn)后出血的診斷是以產(chǎn)后24h的出血量，但有些產(chǎn)后出血的患者臨床上來(lái)不及觀察24h，也不可能等到24h后才處理。產(chǎn)后出血的103例中均在產(chǎn)后及時(shí)給予縮宮素促宮縮止血，91例加用了益母草注射液、前列腺素類藥物，23例在上述方法無(wú)效的情況下給予宮腔填紗止血，輸血的25例，補(bǔ)充血漿等凝血物質(zhì)的3例，在產(chǎn)后出血的所有病例中均使用膠體來(lái)補(bǔ)充血容量，僅有1例上述方法均無(wú)效后行子宮切除術(shù)，見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)后出血的處理方法（例）

3.3 產(chǎn)后出血的預(yù)防

產(chǎn)后出血的病因雖然復(fù)雜，但是可以預(yù)防的[2]。主要的預(yù)防措施有：嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長(zhǎng)和產(chǎn)后出血的因素，掌握胎盤(pán)剝離征象，胎盤(pán)未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶，胎兒娩出10～15min胎盤(pán)尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時(shí)處理，多次流產(chǎn)、引產(chǎn)史是前置胎盤(pán)及胎盤(pán)粘連因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血的高危因素，也是導(dǎo)致子宮切除的主要原因之一[3]。胎兒娩出后及時(shí)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，縫合止血，如果發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)后出血的征像時(shí)及時(shí)采用宮腔填紗的方法，可以減少嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生[4]；嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會(huì)陰切開(kāi)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)，本文中剖宮產(chǎn)術(shù)本身存在著產(chǎn)后出血的高危因素，在剖宮產(chǎn)中存在如巨大兒、妊高征、產(chǎn)婦精神緊張產(chǎn)程延長(zhǎng)、特別是術(shù)中使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等。因此，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血率明顯高于陰道分娩者，與曹素珍的報(bào)告相符[5]。另一方面剖宮產(chǎn)不是處理高危妊娠的唯一方法，更不是減少分娩危險(xiǎn)的唯一因素；產(chǎn)后2h應(yīng)嚴(yán)密觀察，因?yàn)榧s80%產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，故應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、脈搏、一般情況、陰道出血量和宮縮情況。新生兒早吸吮促進(jìn)宮縮，會(huì)陰傷口水腫可給予50%的硫酸鎂熱敷或紅外線照射，以減輕不適，預(yù)防產(chǎn)后出血[6]。但是也不能忽視12h以后的出血情況。因此，正確掌握剖宮產(chǎn)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)及會(huì)陰切開(kāi)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)，控制剖宮產(chǎn)率，同時(shí)提高手術(shù)質(zhì)量，這才是預(yù)防產(chǎn)后出血的有效方法。

總之，產(chǎn)后出血是分娩晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡四大原因之一。只要做到早診斷、早治療，一般情況下都預(yù)后良好；如治療不及時(shí)會(huì)嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命與健康。在搶救產(chǎn)后出血時(shí)，補(bǔ)液與止血要同時(shí)進(jìn)行，邊診斷邊治療；針對(duì)病因，綜合用藥物及各種保守性手術(shù)措施。如果保守治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)，從而降低產(chǎn)婦致殘及致死率[7]。近年來(lái)，由于我科醫(yī)務(wù)人員對(duì)產(chǎn)后出血的重視，妊娠期努力做好產(chǎn)前健康宣傳教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，及早采取防治措施，使產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯降低。

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1671-8194（2013）18-0154-03