王少芳，黃銀英，章慧燕

（廈門(mén)市婦幼保健院 護(hù)理部，福建 廈門(mén)361001）

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）于1996年出版的《正常分娩實(shí)用守則》指出，會(huì)陰保護(hù)和切開(kāi)會(huì)陰是婦女在分娩中最常見(jiàn)的損傷。臨床上助產(chǎn)者常采用保護(hù)會(huì)陰的手法來(lái)防止會(huì)陰破裂，如用一手托住會(huì)陰，一手壓迫胎頭，使胎頭緩慢娩出。該方法通過(guò)助產(chǎn)士用外力壓迫胎頭從而達(dá)到保護(hù)目的的。但用外力壓迫胎頭的同時(shí)，使胎兒胎頭的仰伸受阻，使胎頭對(duì)恥骨弓的壓力會(huì)轉(zhuǎn)向會(huì)陰，可能會(huì)增加會(huì)陰的損傷的概率。強(qiáng)行保護(hù)會(huì)陰會(huì)造成皮下深部肌肉及盆底筋膜的損傷，甚至引起遠(yuǎn)期不良后果，如子宮脫垂、膀胱直腸膨出、加壓性尿失禁等[1]。還有些助產(chǎn)士在產(chǎn)婦第二產(chǎn)程末期用按摩的方法來(lái)擴(kuò)張會(huì)陰，這是不可取的。我科從2012年1月以來(lái)對(duì)低危孕婦單胎頭位正常分娩時(shí)，采用無(wú)創(chuàng)接生技術(shù)，即會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)，收到了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2012年1－6月在廈門(mén)市婦幼保健院住院擬經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦400例為研究對(duì)象。年齡18～45歲，平均（28.6±5.6）歲；孕周36～40周，平均（37.5±1.2）周。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組200例。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組產(chǎn)婦分娩前均簽署知情同意書(shū)，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組產(chǎn)婦在胎頭先露時(shí)，助產(chǎn)士指導(dǎo)其向下屏氣，屏氣時(shí)間短，且反復(fù)多次，以充分?jǐn)U張陰道。在胎頭著冠時(shí)，以枕骨在恥骨弓下娩出為支點(diǎn)，協(xié)助胎頭俯屈，右手示指及無(wú)名指輕壓胎頭枕部，拇指放于胎頭前方，協(xié)助胎頭俯屈，使其緩緩下降。助產(chǎn)士要有足夠的耐心，教會(huì)產(chǎn)婦用力的方法，取得產(chǎn)婦良好配合。在胎頭娩出時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)張口呼氣，囑產(chǎn)婦不用力，宮縮間歇適當(dāng)運(yùn)用腹壓，無(wú)須進(jìn)行保護(hù)會(huì)陰，左手一起與右手控制胎頭速度，在胎頭大徑線娩出瞬間一定要慢，防止胎頭娩出過(guò)快，讓胎頭以最小的徑線（枕下前囟徑），緩慢地通過(guò)陰道口。協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后相一致，雙手置胎兒頸部在宮縮間歇時(shí)緩慢娩肩，直至雙肩娩出，完成正常分娩。整個(gè)過(guò)程強(qiáng)調(diào)讓胎兒自然地、慢慢地娩出，以免娩出過(guò)快引起會(huì)陰部撕裂。而對(duì)照組產(chǎn)婦采用常規(guī)接生手法，即會(huì)陰保護(hù)法。

1.3 觀察指標(biāo) （1）會(huì)陰側(cè)切率。會(huì)陰側(cè)切率（%）＝會(huì)陰側(cè)切例數(shù)／該組總例數(shù)×100%。（2）會(huì)陰裂傷。會(huì)陰裂傷臨產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第6版）[2]。（3）第二產(chǎn)程時(shí)間。（4）產(chǎn)程疼痛。按WHO規(guī)定的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)痛分為4級(jí)：0級(jí)（無(wú)痛）無(wú)疼痛或稍感不適；I級(jí)（輕度）腰腹部輕微疼痛，不影響體息；Ⅱ級(jí)（中度）腰腹部疼痛明顯，但仍能忍受，常伴出汗、呼吸急促、睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)（重度）強(qiáng)烈腰腹部疼痛，不能忍受，多伴有喊叫、輾轉(zhuǎn)不安、甚至哭鬧。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s的形式表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰切開(kāi)情況 對(duì)照組產(chǎn)婦會(huì)陰切開(kāi)141例；而觀察組有84例，會(huì)陰側(cè)切率分別為62.0%和30.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰切開(kāi)情況[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷情況 兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)會(huì)陰Ⅲ度裂傷。兩組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷情況[n（%）]

2.3 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的時(shí)間 觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間為（51.48±11.70）min，對(duì)照組為（46.41±12.15）min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程中的疼痛級(jí)別 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)程中疼痛級(jí)別明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程中的疼痛級(jí)別[n（%）]

3 討論

3.1 會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)可顯著降低會(huì)陰側(cè)切率分娩是一個(gè)正常、健康、自然的過(guò)程，讓產(chǎn)婦的分娩過(guò)程回歸自然，實(shí)行人性化分娩服務(wù)是國(guó)際圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向[3]。有研究[4]表明，會(huì)陰側(cè)切會(huì)增加產(chǎn)后疼痛，且產(chǎn)后性功能恢復(fù)差，而不是想象中的能提高盆底肌肉的張力。國(guó)外大量研究[5－6]發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰切開(kāi)術(shù)增加會(huì)陰的損傷，增加直腸括約肌損傷，帶來(lái)更多的產(chǎn)后疼痛、傷口愈合等問(wèn)題。愛(ài)母分娩行動(dòng)原則之一主張“無(wú)損傷性”；在 WHO的正常分娩指導(dǎo)原則中，強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格限制會(huì)陰側(cè)切的應(yīng)用，會(huì)陰側(cè)切率應(yīng)控制在10%。據(jù)報(bào)道[4]，在中國(guó)部分地區(qū)會(huì)陰側(cè)切率已達(dá)90%以上。盲目應(yīng)用會(huì)陰側(cè)切將給產(chǎn)婦帶來(lái)?yè)p傷，降低目前過(guò)高的會(huì)陰側(cè)切率，是產(chǎn)科中普遍的問(wèn)題，應(yīng)引起高度重視[7]。無(wú)指征而常規(guī)外陰側(cè)切并非有益[8]，不宜常規(guī)采用干預(yù)措施。本研究結(jié)果表明，觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰完整率明顯高于對(duì)照組。隨著宮縮及胎頭對(duì)會(huì)陰部的擴(kuò)張，原來(lái)很厚且彈性差的會(huì)陰體會(huì)變得很薄并富有彈性，有利于胎頭順利通過(guò)[9]。觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰Ⅰ度裂傷率高于對(duì)照組。Ⅰ度裂傷是指產(chǎn)婦會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多[2]，屬于最淺的會(huì)陰裂傷。該類產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量少，會(huì)陰傷口小縫合線減少，異物吸收減少，可以降低會(huì)陰水腫的發(fā)生，愈合快。兩組患者均未出現(xiàn)會(huì)陰Ⅲ度裂傷病例，提示在正常分娩中，會(huì)陰Ⅲ度裂傷不是常見(jiàn)現(xiàn)象。本研究結(jié)果提示，經(jīng)過(guò)充分評(píng)估采用會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)降低了會(huì)陰的損傷程度，也并不增加會(huì)陰Ⅲ度裂傷的危險(xiǎn)。

3.2 會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)不會(huì)增加第二產(chǎn)程的時(shí)間會(huì)陰側(cè)切是為了讓胎兒更快地通過(guò)陰道口，縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少盆底肌對(duì)胎頭的壓迫，預(yù)防胎兒窒息和顱內(nèi)出血[10]，但是研究[11]并不支持這一觀點(diǎn)。產(chǎn)程延長(zhǎng)，可導(dǎo)致產(chǎn)婦過(guò)度緊張焦慮，其神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂而增加胎兒窒息概率；而良好的產(chǎn)程中的支持性護(hù)理，給產(chǎn)婦及家庭心理干預(yù)，可有效縮短產(chǎn)程，減少新生兒窒息[12－13]。本研究中兩組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)間均未超過(guò)2h，且兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)不會(huì)增加第二產(chǎn)程的時(shí)間。

3.3 會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)可降低疼痛程度 產(chǎn)婦在產(chǎn)后常會(huì)表現(xiàn)為程度不等的會(huì)陰傷口疼痛，嚴(yán)重者表現(xiàn)為疼痛難忍、坐臥不安、睡眠受到很大的干擾。如何讓產(chǎn)婦接受順產(chǎn)分娩，又能最大程度地減輕產(chǎn)婦傷口的疼痛，是個(gè)亟待解決的問(wèn)題。會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)的原理是不用保護(hù)會(huì)陰，使胎頭娩出時(shí)對(duì)陰道產(chǎn)生的壓力均勻分布；無(wú)外界阻力，不易引起會(huì)陰裂傷。這一接產(chǎn)技術(shù)減少了分娩中創(chuàng)傷，減輕產(chǎn)婦疼痛。本研究中兩組產(chǎn)婦疼痛級(jí)別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組產(chǎn)婦疼痛級(jí)別明顯減輕，產(chǎn)婦舒適度增加。

4 小結(jié)

會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)改變了傳統(tǒng)接生時(shí)使用會(huì)陰保護(hù)的方法，這一接生技術(shù)的開(kāi)展，減少了分娩中創(chuàng)傷，促進(jìn)了自然分娩，使助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)入了無(wú)創(chuàng)接生時(shí)代，是值得臨床提倡和推廣的技術(shù)。

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