李培珍，吳熹，徐微微

（廣西醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院 護理部，廣西 梧州 543000）

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達16%～60%［1］。吞咽困難不僅可以導致患者脫水、營養(yǎng)不良等，嚴重者還可影響其生命安全及愈后。胃管留置是解決患者吞咽困難、營養(yǎng)障礙的基本措施。腦卒中患者常因意識障礙、吞咽和咳嗽反射減弱或消失及舌后墜等，造成置管困難，這不但耗費了護士的時間和精力，而且增加了患者的痛苦。為了提高腦卒中患者胃管留置的成功率及減少置管過程中的不適及不良反應發(fā)生，我們對腦卒中患者胃管留置方法進行改良并與常規(guī)胃管留置法進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2009年1月至2012年1月在廣西醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院住院的需要留置胃管的腦卒中患者81例為研究對象。所有患者均符合腦卒中診斷標準，經(jīng)CT或MRI檢查確診。排除標準：嚴重心肺功能不全者、食管黏膜破損、胃潰瘍出血者，各種剌激及痛覺反射消失者。本組患者中男43例、女38例；年齡30～99歲，平均（58.3±3.12）歲。按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n＝41）和對照組（n＝40）。兩組患者在一般情況如年齡、性別、病種、病情、神志、肢體的肌力、失語情況等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 留置胃管的方法 對照組患者按基礎護理常規(guī)胃管留置法［2］留置胃管。用物準備：一次性帶帽胃管1條、50ml注射器1副、聽診器1副、石臘油方紗布1塊、普通方紗布2塊、彎盤1只。具體方法：患者去枕平臥，自一側鼻孔插入胃管。當胃管插置15cm時托起患者頭部，使其下頜靠近胸骨柄，緩慢插入胃管至規(guī)定長度。觀察組患者采用改良胃管留置法。用物準備：常規(guī)胃管留置法用物準備的基礎上增加呋麻滴鼻液1支、2%利多卡因1支（5ml）。具體方法：檢查患者鼻腔無異常后去枕平臥，微微托起其下頜，頭稍微后仰。先在鼻腔內滴3滴呋麻滴鼻液，1min后再滴3滴利多卡因，搖高床頭30°～40°，墊上枕頭，將患者的頭偏向一側，1min后測量胃管所需長度，潤滑胃管，用持物鉗夾著胃管從一側鼻孔輕輕地插入胃內。插入胃管45～55cm后，用注射器注射10ml氣體到胃內，用聽診器聽胃前區(qū)部是否有氣過水聲的方法［2］確定胃管是否置于胃內，確定胃管在胃內后固定胃管，然后清理用物。

1.2.2 評價指標 （1）觀察一次置管成功率。胃管能順利進入胃內，無中途反復退出為一次置管成功；胃管全部或部分拔出，有往返動作或患者有胸悶憋氣、呼吸困難致使置管受阻則為不成功。（2）不良反應的發(fā)生情況。置管過程患者出現(xiàn)不適癥狀，如嘔吐、嗆咳、流淚、疼痛等。神志清醒者詢問其是否疼痛，神志不清者觀察其疼痛不適的各種反應（如皺眉、咬牙以及表情改變等）情況判斷疼痛癥狀；頻繁干嘔或嘔吐胃內容物甚至將胃管嘔出者為嘔吐；患者出現(xiàn)過度干咳伴或不伴呼吸急促、發(fā)紺為有嗆咳，反之為無嗆咳。（3）置管時間。置管的時間指自一側鼻孔插入開始至證實胃管已插至胃內的時間。（4）置管前后患者心率、血壓、血氧飽和度的變化。置管前、后3min用多參數(shù)監(jiān)護儀檢查患者心率、血壓及血氧飽和度，并做好記錄。（5）患者的滿意率。用詢問方式詢問患者家屬對護士工作滿意情況并記錄。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以的形式表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比的形式表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一次置管成功率情況 觀察組中有40例患者一次置管成功，占97.56%；而對照組有28例患者一次置管成功，占70.00%；兩組患者一次置管成功率的差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝11.415，P＜0.01）。

2.2 兩組患者胃管留置過程中不良反應的發(fā)生情況 觀察組患者在胃管留置過程中發(fā)生不良反應較少，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01，表1）。

表1 兩組患者胃管留置過程中不良反應的發(fā)生情況［n（%）］

2.3 兩組患者留置胃管前后心率、血壓、血氧飽和度的變化情況 觀察組患者留置胃管前后心率、血壓、血氧飽和度的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而對照組患者留置胃管前后心率、血壓、血氧飽和度的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表2）。

表2 兩組患者置管前后心率、血壓、血氧飽和度的變化情況（）

表2 兩組患者置管前后心率、血壓、血氧飽和度的變化情況（）

1mmHg＝0.133kPa

組 別 收縮壓（p／mmHg） 舒張壓（p／mmHg） 心率（f／次·min－1） 血氧飽和度（%）觀察組 置管前100.2±9.4 65.2±5.0 79.2±6.8 98.79±1.07置管后3min 101.1±7.1 65.7±4.6 79.9±6.4 98.32±1.41 t 1.085 1.744 1.832 －1.204 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05對照組 置管前 100.7±9.6 65.7±5.0 78.5±6.5 97.31±2.10置管后3min 110.3±9.4 70.0±5.5 86.2±6.9 93.34±3.93 t 17.58 14.19 19.948 －4.030 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 兩組患者的置管用時及滿意率情況 觀察組患者平均置管用時為（0.78±0.17）min，少于對照組患者的（2.05±0.66）min，差異有統(tǒng)計學意義（t＝7.86，P＜0.05）。觀察組患者的滿意率為97.76%，高于對照組的62.50%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝15.700，P＜0.01）。

3 討論

3.1 改良胃管留置法可減少患者不良反應的發(fā)生咽喉部迷走神經(jīng)及鼻腔感覺神經(jīng)豐富，故置管時患者易受到胃管刺激產(chǎn)生惡心、嘔吐、嗆咳、流淚、疼痛等各種不良反應，使胃管難以順利通過咽喉部，造成胃管盤曲在口腔或咽喉部，或將胃管嘔出，甚至誤入氣管［3］。腦卒中患者急性期病情危重、血液循環(huán)差、鼻咽部黏膜充血水腫，致使胃管通過咽喉部時較困難，易造成置管失敗。因此，胃管留置成功的關鍵就是減少對喉上神經(jīng)的剌激及避免鼻咽部黏膜水腫。改良胃管留置法在置管前在患者鼻腔內滴入呋麻滴鼻液及利多卡因，能有效地減少各種不適及不良反應發(fā)生。因為呋麻滴鼻液中含有麻黃素，麻黃素具有消除鼻黏膜腫脹、改善鼻通氣的作用［4］。利多卡因是一種局部麻醉藥，既用于表面麻醉又可用于治療心律失常，其刺激性小、用藥安全、局部麻醉作用快，且鼻咽部給藥能暫時性麻醉鼻咽部的黏膜神經(jīng)使局部神經(jīng)反射消失或減弱，既減輕了置管時對鼻咽食管黏膜的機械刺激，又能使食管平滑肌松弛［5］，從而減輕置管時惡心、嘔吐、嗆咳、疼痛、流淚等不適癥狀，使胃管能順利地置入胃內。同時，該法可減少置管剌激所導致的心率增快、血壓升高、血氧變化及鼻黏膜出血等不良反應發(fā)生。

3.2 改良胃管留置法更適合腦卒中患者 腦卒中患者常因支配舌咽部的神經(jīng)麻痹、肌肉松弛、舌根后墜等堵塞咽部通道，使置管時難以通過鼻咽部而導致置管失敗。常規(guī)胃管留置法用手托起頭頸部向前彎曲，雖然可增大咽喉部通道的弧度，但因舌根后墜，托起頭部向前彎曲會加重咽喉部通道堵塞，導致患者呼吸困難，甚至引起呼吸驟停。特別是對于急性腦出血、顱內壓增高的患者，活動頭部很容易導致其并發(fā)腦疝［5］。腦干損傷、蛛網(wǎng)膜下隙出血患者的頸部僵直且頭部活動受限，活動頭部會使病情加重。因此，腦卒中患者采用常規(guī)胃管留置法不但置管成功率低，更增加了護士的工作量；而且容易誘發(fā)各種并發(fā)癥。改良胃管留置法實施前，先搖高床頭30°～40°，既便于腦卒中患者的體位護理，又可增大其咽喉部通道的弧度，縮小咽部與喉腔的角度，從而大大地減低胃管誤入氣管內的概率?；颊哳^部偏向一側，使喉頭舌根向前移位，咽下部最狹窄部分的咽喉部變寬，有利于置管，從而提高一次置管成功率。因此改良胃管留置法更適用于腦卒中患者留置胃管。

3.3 改良胃管留置法縮短了留置胃管用時 改良胃管留置法用時為（0.78±0.17）min，明顯比傳統(tǒng)胃管留置法平均用時的（2.05±0.66）min縮短；患者滿意率明顯提高，由62.50%提高到97.76%。因改良胃管留置法不需要其他器械配合，也不需要2人操作，很適合頭頸部活動受限患者及昏迷患者。此外，改良胃管留置法不但縮短了留置胃管用時，提高了護士工作效率，而且為臨床搶救患者爭取了時間，提高了搶救成功率及患者滿意度。

改良胃管留置法可提高置管成功率，減輕患者的痛苦，還可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，是腦卒中患者及意識障礙患者理想的一種置管方法，且具有操作方便、安全、省時、省力等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

［1］樊云梅.腦卒中延髓麻痹病人胃管置入法探討［J］.臨床和實驗雜志，2008，7（3）：77.

［2］李小寒，尚少梅.基礎護理學［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：210.

［3］王英，姚蘭，吳順香.手術前插胃管時機的探討［J］.護士進修雜志，2001，16（6）：414.

［4］楊寶峰，蘇定馮.藥理學［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1127.

［5］段晨.昏迷病人留置胃管的方法［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2008，36（1）：150.