朱樹貞，何平先，徐蘭蘭，趙靜，孫莉，肖娟

（湖北醫(yī)藥學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖北 十堰 442000）

隨著社會的發(fā)展和人們對健康保健需求的提高，護(hù)理人員的工作范圍從單純的疾病護(hù)理擴(kuò)展到對影響身體健康的各個領(lǐng)域的干預(yù)，這就要求護(hù)理人員必須具備處理各種復(fù)雜問題的能力［1］，從而對護(hù)理專業(yè)學(xué)生的素質(zhì)培養(yǎng)提出了更高的要求。1998年美國高等護(hù)理教育學(xué)會（American Association of Colleges of Nursing）就已指出，護(hù)理專業(yè)的大學(xué)生要發(fā)展和運用更高層次的解決問題和評判性思維能力［2］，以適應(yīng)現(xiàn)代社會的需要?！蹲o(hù)理事業(yè)實踐本科教育認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》中提出，評判性思維能力是護(hù)理本科生（以下簡稱護(hù)生）必須具備的核心能力之一［3］。我國衛(wèi)生部也在中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005－2010年）中明確將加強(qiáng)評判性思維能力、解決問題能力、溝通與團(tuán)隊合作能力的培養(yǎng)作為護(hù)理教育改革的目標(biāo)［3－4］。20世紀(jì)90年代末開始，護(hù)理教育者積極研究和探索各種教學(xué)方法，以培養(yǎng)護(hù)生的評判性思維能力。目前，研究大多集中于如何在護(hù)理學(xué)部分理論課或臨床實習(xí)教學(xué)中采用不同的教學(xué)方法培養(yǎng)護(hù)生的評判性思維能力［5－8］。有報道［9］指出，護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)理論課采用案例教學(xué)法，即在實驗課上應(yīng)用病例、合作式和情景模擬教學(xué)法［10－12］可促進(jìn)護(hù)生評判性思維能力的發(fā)展。然而在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實驗教學(xué)中采用傳統(tǒng)教學(xué)聯(lián)合臨床實踐教學(xué)法，以提高護(hù)生的評判性思維能力的研究尚不多見。本研究在基礎(chǔ)護(hù)理實驗教學(xué)中運用不同的教學(xué)方法，并比較在不同教學(xué)方法下護(hù)生的評判性思維能力，以期為探索促進(jìn)護(hù)生評判性思維能力發(fā)展的教學(xué)方法提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法抽取2010級四年制護(hù)理本科一 班40名護(hù)生為研究對象，年齡為18～21歲，平均（19.14±1.03）歲，均為女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）身體健康，無明顯肢體功能障礙；（2）居住于學(xué)校宿舍；（3）愿意參與本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯視力障礙；（2）在校外租住和走讀生；（3）不愿意參與本次研究。先將40名護(hù)理本科生逐一編號，然后由計算器獲得隨機(jī)數(shù)字，在產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字中，每次取后兩位數(shù)字，共20次。最后取單數(shù)的護(hù)生為對照組，雙數(shù)的護(hù)生為觀察組，每組20名。本研究獲得每位護(hù)生的知情同意，并執(zhí)行簽字程序。兩組護(hù)生在年齡、性別等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 根據(jù)我校計劃的要求，2010級護(hù)理本科一班入校第二年學(xué)年上半學(xué)期開設(shè)《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》課程，授課總時間安排為16周，共160學(xué)時，其中理論課學(xué)時為70學(xué)時，實驗課為90學(xué)時。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法授課，即按照學(xué)校教學(xué)計劃，《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》全部實驗課均在實驗室模擬練習(xí)。在整個第二學(xué)年上半學(xué)期內(nèi)，護(hù)生在實驗室完成實驗課相關(guān)教學(xué)內(nèi)容后，不進(jìn)入臨床實踐學(xué)習(xí)，只是在第四學(xué)年統(tǒng)一安排進(jìn)入臨床實習(xí)。護(hù)生在實習(xí)醫(yī)院系統(tǒng)化練習(xí)《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》全部實驗課教學(xué)內(nèi)容。觀察組采用傳統(tǒng)教學(xué)法結(jié)合臨床實踐教學(xué)法——基礎(chǔ)護(hù)理臨床實踐教學(xué)法，即在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，立即安排護(hù)生進(jìn)入臨床實踐，使其在醫(yī)院環(huán)境下實踐《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》實驗課上所學(xué)的知識。兩組護(hù)生在實驗室的授課時間相等，授課教材均使用李小妹主編的《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》第4版。兩組護(hù)生均由我校教師按照統(tǒng)一的方法進(jìn)行實驗室?guī)Ы蹋磳嶒炃熬芍笇?dǎo)教師對本次教學(xué)的目的、方法、要求進(jìn)行講解，并演示實驗操作全過程。護(hù)生分組進(jìn)行練習(xí)，指導(dǎo)教師巡回指導(dǎo)。此外，觀察組護(hù)生每周安排2次（16學(xué)時）臨床實踐學(xué)習(xí)。每4名護(hù)生分為一小組，每小組安排1名指導(dǎo)教師，指導(dǎo)教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，指導(dǎo)護(hù)生運用護(hù)理程序收集患者資料，找出存在的護(hù)理問題，并采取相應(yīng)的治療護(hù)理措施。

1.2.2 觀察指標(biāo) 采用中文版的評判思維傾向量表 （critical thinking disposition inventory－Chinese version，CTDI－CV）［13］測評兩組護(hù)生評判性思維能力，一共測評2次，第一次為剛分組時，第二次為《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》課程結(jié)束時。CTDI－CV是由香港理工大學(xué)學(xué)者翻譯修訂的，共有70個條目，分別測試評判性思維的7個特質(zhì)，即尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度。正性條目共30題，負(fù)性條目40題。CTDI－CV的評分標(biāo)準(zhǔn)分為6級，每個條目的回答從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6級，負(fù)性條目賦值為1、2、3、4、5、6 分，正性條目反向賦值。每個特質(zhì)有10個條目，分值范圍是10～60分，低于30分代表有負(fù)性評判性思維傾向，30～40分代表評判性思維能力中等，40分以上代表有正性評判性思維傾向。CTDI－CV的總分為70～420分，得分低于210分代表有負(fù)性評判性思維傾向，210～280分代表評判性思維能力中等，≥280分表明有正性評判性思維傾向，≥350分表明評判性思維能力強(qiáng)。該量表有較好的信度和效度，總體Cronbachα系數(shù)為0.885，各維度Cronbachα系數(shù)為0.55～0.77［13］。在本實驗中，該量表的總體Cronbachα系數(shù)為0.81，各維度Cronbachα系數(shù)為0.60～0.76。兩次均發(fā)放調(diào)查問卷80份，收回有效問卷80份，問卷有效回收率均為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分比的形式表示，并采用描述性統(tǒng)計；計量資料以的形式表示，并采用t檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生評判性思維能力的比較 在未學(xué)習(xí)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)相關(guān)理論知識及操作前即分組時，兩組護(hù)生評判性思維能力的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組和觀察組護(hù)生評判性思維能力評分分別為（252.10±10.808）分和（252.85±16.020）分，評判性思維能力中等。在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)相關(guān)理論知識及操作后即課程結(jié)束時，兩組護(hù)生評判性思維能力均有提高，觀察組護(hù)生的評判性思維能力得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組護(hù)生CTDI－CV各維度得分情況 分組時，只有在分析能力和認(rèn)知成熟度兩個維度上，所有護(hù)生得分大于40分，其他各維度得分均小于40分，其中尋求真相和自信心最低。在課程結(jié)束時，在思想開放、分析能力和認(rèn)知成熟度等維度上，觀察組護(hù)生得分都大于40分，且其在系統(tǒng)化能力和自信心方面明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組護(hù)生評判性思維能力的比較（n＝40，）

表1 兩組護(hù)生評判性思維能力的比較（n＝40，）

項 目分組時對照組 觀察組t P課程結(jié)束時對照組 觀察組t P尋求真相 32.40±3.727 33.30±4.077 －1.0300.306 34.05±4.696 34.45±4.101 －0.4060.686思想開放 39.25±3.002 38.95±4.466 0.3530.725 39.40±5.396 40.10±3.795 －0.6710.504分析能力 41.45±4.489 41.70±3.924 －0.2650.792 41.00±4.064 41.50±4.212 －0.5400.591系統(tǒng)化能力 33.45±4.701 31.80±4.842 1.5460.126 33.80±4.473 37.10±5.252 －3.0250.003自信心 28.15±6.526 29.00±5.593 －0.6250.533 30.06±5.128 34.00±5.720 －2.7990.006求知欲 35.70±3.539 38.05±4.472 －2.6060.011 36.55±3.218 35.90±4.168 0.7810.438認(rèn)知成熟度 41.75±5.300 40.55±5.538 0.9900.325 41.20±3.976 40.53±3.769 0.7790.438總分 252.10±10.808252.85±16.020 －0.2450.807 256.65±14.633261.95±8.901 －2.9570.005

3 討論

3.1 護(hù)生評判性思維能力現(xiàn)狀 評判性思維是對所學(xué)知識的性質(zhì)、價值及真實性、精確性所進(jìn)行的個人分析、評價、推理、解釋及判斷，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行合理的決策［14］。本研究表明，分組時兩組護(hù)生的評判性思維評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），評判思維能力處于中等水平；在各維度方面，分析能力和認(rèn)知成熟度評分較高，其結(jié)果可能與護(hù)生所生活的家庭環(huán)境影響有關(guān)。本研究中大部分護(hù)生有閱讀習(xí)慣。良好的閱讀習(xí)慣不僅可以開拓其視野，使其獲得豐富的知識，同時還能提高自身的認(rèn)知水平及分析、解決問題的能力，有利于評判性思維的發(fā)展［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)生在尋求真相和自信心維度上的評分最低，其結(jié)果與劉素珍等［16］的研究相似，提示護(hù)生尋求真知的深度不夠，系統(tǒng)地再組織知識的能力較差，習(xí)慣于長期被動地接受知識，缺乏大學(xué)生應(yīng)有的自學(xué)能力。分析其原因，可能與長期的應(yīng)試模式教育有關(guān)。應(yīng)試模式教育下，護(hù)生學(xué)習(xí)知識只是為了應(yīng)付考試，這嚴(yán)重制約了護(hù)生主動探索知識內(nèi)在聯(lián)系和本質(zhì)的能力；而研究結(jié)果的多樣性可能是由于護(hù)生自身素質(zhì)、教學(xué)環(huán)境、教師素質(zhì)等因素造成的。同時，本研究結(jié)果也表明了我國教育體制改革的必要性。傳統(tǒng)教育模式下，護(hù)生只重視成績，從而導(dǎo)致其只關(guān)注問題的答案，而不注重尋找答案的過程，且不對現(xiàn)有知識進(jìn)行質(zhì)疑，缺乏發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的興趣［17］。

在改革當(dāng)前教育模式的同時，應(yīng)提高教師的整體素質(zhì)。教育學(xué)家西格爾提出評判性思維培養(yǎng)和發(fā)展的關(guān)鍵在于教師要具有評判性思維能力［18－19］，尤其應(yīng)在教學(xué)過程中做到因人施教。有報道［20］指出，護(hù)生的評判性思維能力與所在地區(qū)的風(fēng)俗文化、社會背景、社會發(fā)展速度、思維方式、價值觀、種族等密切相關(guān)。

3.2 基礎(chǔ)護(hù)理臨床實踐教學(xué)法能有效提高護(hù)生評判性思維能力 本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)生的評判性思維能力均有提高，可能是因為隨著專業(yè)知識的積累，護(hù)生的職業(yè)情感增加，她們能充分認(rèn)識到基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)對臨床護(hù)理工作的重要性。同時，教師在教學(xué)中以護(hù)生為主體，要求護(hù)生在技能操作中重點掌握操作原則，并給護(hù)生提供一個自由的空間，引導(dǎo)其從多層面、多角度去認(rèn)識和分析問題，探討更科學(xué)、實用的護(hù)理操作方法。而且在授課中，教師在操作中能有意識地設(shè)置問題，培養(yǎng)護(hù)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，這對其評判性思維的發(fā)展有較大的作用［6，21－22］。從兩組護(hù)生課程結(jié)束時的測評結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)生的評判性思維能力優(yōu)于對照組護(hù)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且觀察組護(hù)生在系統(tǒng)化能力和自信心方面有明顯的提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其結(jié)果與唐文鳳［22］的研究一致。這表明臨床實踐學(xué)習(xí)是理論聯(lián)系實際的重要環(huán)節(jié)，在實踐中可使護(hù)生的知識從感性認(rèn)識上升至理性認(rèn)識。通過早期臨床的實踐－認(rèn)識－再實踐－再認(rèn)識的過程，加深了護(hù)生對理論知識的理解、掌握和運用，并且護(hù)生的行為技能、知識水平和臨床解決問題的能力也有明顯的提高［23］?；A(chǔ)護(hù)理學(xué)實驗教學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)方法為護(hù)生提供的是模擬臨床實踐的教學(xué)環(huán)境，且各種護(hù)理操作大多都在模具上實施，這與臨床實踐環(huán)境中在真實人體上的實際操作有很大的差異。因此，臨床實踐學(xué)習(xí)是實驗室教學(xué)的補(bǔ)充和延伸，是發(fā)展和提高護(hù)生評判性思維的有效途徑，是提高護(hù)生評判性思維的關(guān)鍵階段［24］。同時，在臨床實踐中，護(hù)生接觸到各種各樣的臨床情景，需要將自己在課堂所學(xué)的專業(yè)知識轉(zhuǎn)化到臨床實踐中，結(jié)合具體實例對知識進(jìn)行反思、分析、綜合，作出正確的判斷和決策，激發(fā)其分析和尋求真知的欲望。而且，臨床實踐中，運用護(hù)理程序確定患者的護(hù)理問題，提供個性化的護(hù)理措施，不僅激發(fā)他們學(xué)習(xí)的熱情，也有助于提高其系統(tǒng)化能力和自信心［8，25］。

3.3 本研究的不足 由于參加調(diào)查的對象僅限于一個年級，所得結(jié)果可能具有局限性。今后需進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，同時加強(qiáng)臨床實踐教學(xué)的管理，以使結(jié)果更具有指導(dǎo)意義。

4 小結(jié)

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)是各?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)，更是培養(yǎng)護(hù)生滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求所需的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能的核心課程之一。而臨床實踐是影響護(hù)生評判性思維能力培養(yǎng)的最重要因素。因此，在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教學(xué)中，教師在實驗課傳統(tǒng)教學(xué)中改進(jìn)教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生對專業(yè)知識學(xué)習(xí)興趣的同時，結(jié)合臨床實踐的“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的訓(xùn)練，讓護(hù)生在實踐中培養(yǎng)和發(fā)展其評判性思維，提高獨立思考和解決問題的能力。此外，傳統(tǒng)的教學(xué)評價方式主要用分?jǐn)?shù)來衡量學(xué)生的能力和學(xué)校的教學(xué)水平，而創(chuàng)新意識、評判性思維能力等未被納入考評范圍。因此，學(xué)校應(yīng)結(jié)合多種教學(xué)考核評價體系，不僅關(guān)注護(hù)生的學(xué)業(yè)成績，更關(guān)注護(hù)生對知識的運用能力，如采用客觀結(jié)構(gòu)化的考評方法來促使教師改進(jìn)教學(xué)方法，提升學(xué)生評判性思維能力。

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