彭炤源，游思洪

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南京210011)

小腸梗阻(SBO)是指各種原因引起的腸腔狹窄、堵塞或動力障礙，使小腸內(nèi)容物不能順利通過腸道，而出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等癥狀。其診斷主要依靠患者的病史、臨床表現(xiàn)及放射影像學(xué)檢查［1，2］。雙氣囊電子小腸鏡(DBE)通過內(nèi)窺鏡可直接觀察整個小腸，當(dāng)影像學(xué)檢查無法明確診斷時，可通過DBE明確梗阻病因。DBE作為一項(xiàng)侵入性檢查，存在以下局限性:需在全麻下進(jìn)行，患者可能出現(xiàn)嘔吐誤吸;檢查后可能出現(xiàn)腹脹、腹痛癥狀加重;不完全SBO患者腸道擴(kuò)張腫脹迂曲，容易出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥。本研究對21例不完全SBO患者的DBE陽性檢出率、安全性進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取我院2012年9月～2013年8月收治的21例不完全SBO患者，男9例、女12例，年齡20～71(42．2±11．3)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn):腹痛，嘔吐，排便、排氣減少或停止，腹部平片有階梯狀的小腸氣液平面，胃腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)梗阻原因。排除嚴(yán)重心肺功能異常、有高度麻醉風(fēng)險、重度貧血、嚴(yán)重低蛋白血癥、大量腹水患者。

1．2 方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)癥狀、影像學(xué)選擇分別經(jīng)口和(或)經(jīng)肛檢查，如果無法辨別病變部位，先選擇經(jīng)口檢查。經(jīng)口檢查:能進(jìn)食者檢查前1 d半流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食12 h;不能進(jìn)食或頻繁嘔吐者術(shù)前胃腸減壓1 d，引流液中含有大量固體食物者經(jīng)鼻胃管生理鹽水反復(fù)沖洗。經(jīng)肛檢查:能進(jìn)食者檢查前1 d半流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h服用磷酸鈉鹽，飲水2 000 mL進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，檢查當(dāng)日禁食、禁水。不能完成腸道準(zhǔn)備者予以清潔灌腸。

1．2．2 檢查方法 使用用富士能雙氣囊全小腸電子內(nèi)鏡，型號EN-450P5/20。行右美托咪定+瑞芬太尼清醒鎮(zhèn)靜麻醉、心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。進(jìn)鏡后如未發(fā)現(xiàn)病變，即在黏膜下注射印度墨汁或美藍(lán)2 mL作為標(biāo)記，擇期選擇另一進(jìn)鏡途徑檢查。循腔進(jìn)鏡，外套管和鏡身氣囊反復(fù)充氣放氣以固定腸管，拉鏡將腸管疊套于外套管上，必要時變換體位，逐步進(jìn)鏡至小腸深部。發(fā)現(xiàn)病變后，用清水沖洗，噴灑靛胭脂染色，仔細(xì)觀察病灶并內(nèi)鏡下拍照，鉗取組織送病理學(xué)檢查。記錄DBE檢查前(麻醉前)、進(jìn)鏡過程中、檢查結(jié)束后10 min的心率、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓;采用視覺模擬評分量表(VAS)對DBE檢查前及麻醉清醒后1、6和24 h的腹痛程度進(jìn)行評分。

1．2．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS19．0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 DBE檢查結(jié)果 21例患者共進(jìn)行22次DBE檢查，其中經(jīng)口檢查12例，經(jīng)肛門檢查10例，發(fā)現(xiàn)異常20例，陽性檢出率95．2%。診斷為小腸腫瘤7例(腺癌2例、淋巴瘤1例、息肉或腺瘤3例、血管瘤1例)，均經(jīng)病理學(xué)證實(shí);診斷為狹窄13例(克羅恩病7例，白塞病、腸結(jié)核、腸扭轉(zhuǎn)、十二指腸瘀積癥、術(shù)后早期炎性腸梗阻、胃癌術(shù)后輸入袢梗各1例)。對梗阻原因進(jìn)行分類，增生性病變6例，包括腺癌2例、血管瘤1例、息肉或腺瘤3例，病變部位以空腸最多;潰瘍或瘢痕狹窄10例，主要為克羅恩病，病變部位以回腸最多。

2．2 安全性分析 DBE檢查時間為40～120 min、平均79 min，無穿孔及麻醉并發(fā)癥發(fā)生。出現(xiàn)嗆咳1例，喚醒、吸氧后癥狀緩解，無明顯血壓和血氧飽和度下降，無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。DBE檢查前、中、后的心率、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均﹥0．05)。見表1。

表1 患者DBE檢查前、中、后的生命體征分析ˉ±s)

表1 患者DBE檢查前、中、后的生命體征分析ˉ±s)

觀察時間 心率(次/min)血氧飽和度(%)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)檢查前 71．57 ±7．83 95．47 ±1．91 117．14 ±13．83 76．61 ±7．50檢查中 70．04 ±6．93 94．47 ±2．01 114．23 ±10．88 74．80 ±7．48檢查后 70．09 ±6．27 94．50 ±1．63 114．10 ±18．95 76．47 ±6．74 F 0．247 1．505 0．347 0．404 P﹥0．05images/BZ_361_565_1348_566_1350.png﹥0．05 ﹥0．05 ﹥0．05

2．3 DBE檢查前后腹部VAS評分 DBE檢查后出現(xiàn)腹脹、輕微腹痛4例，咽痛8例，經(jīng)休息、對癥處理后緩解。DBE檢查前及麻醉清醒后1、6、24 h的腹痛 VAS評分分別為(0．71 ±0．96)、(1．10 ±1．04)、(0．57 ±0．75)、(0．48 ±0．75)分，各時間點(diǎn)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(F=1．992，P ﹥ 0．05)

3 討論

既往由于檢查手段的局限，小腸病變的診斷一直是消化界的難題。DBE可完成充氣、吸引、沖洗、反復(fù)觀察、取活檢標(biāo)本，通過經(jīng)口和經(jīng)肛進(jìn)鏡途徑相結(jié)合，可以完成全消化道的檢查［3］。SBO是臨床常見的急腹癥之一，占腸梗阻的60% ～80%。其診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)及放射影像學(xué)檢查。但影像學(xué)檢查無法直接觀察病灶，直視下取活檢，而DBE檢查則可以直接深入腸道，明確梗阻病因，較影像學(xué)檢查有著無可比擬的優(yōu)勢。本研究中，95．2%的SBO患者經(jīng)DBE檢查發(fā)現(xiàn)異常病灶，證明DBE對不完全SBO的診斷具有重要作用。檢查中發(fā)現(xiàn)，空腸腫瘤較回腸腫瘤更多見，克羅恩病引起的狹窄多見于回腸。文獻(xiàn)報道小腸腫瘤主要發(fā)生于空腸，其次為回腸［4～6］，小腸 CD 病變部位以回腸和回盲部多見［7］。故癥狀及影像學(xué)檢查如果提示病變部位發(fā)生在空腸，首選經(jīng)口進(jìn)鏡，發(fā)生在回腸一般首選經(jīng)肛進(jìn)鏡。如病變在小腸中部甚至略偏下時或不能明確小腸梗阻部位時，可先經(jīng)口進(jìn)鏡。

DBE檢查也具有其局限性。①檢查需要在全麻下進(jìn)行，易引起強(qiáng)烈的惡心、嘔吐等反應(yīng)，可能引起嘔吐物誤吸，甚至血氧飽和度下降。我們的經(jīng)驗(yàn)是:經(jīng)口檢查選擇清醒鎮(zhèn)靜麻醉，出現(xiàn)嗆咳可及時喚醒患者，囑其深吸氣、咳嗽，有條件者可行氣管插管;梗阻部位較高、頻繁嘔吐者術(shù)前胃腸減壓1 d，對引流液中含有大量固體食物者，經(jīng)鼻胃管予以生理鹽水反復(fù)沖洗。本組21例患者中，僅1例空腸上段腫瘤出現(xiàn)嗆咳，喚醒、吸氧后癥狀緩解，未出現(xiàn)明顯血壓和血氧飽和度下降。其次，SBO患者存在腸道擴(kuò)張、腫脹，腸壁脆弱，易發(fā)生腸道穿孔，同時腸道迂曲狹窄，視野不清，滑鏡操作風(fēng)險大，操作時間長，操作難度大。我們的經(jīng)驗(yàn)是:反復(fù)抽吸潴留液，盡量使視野清晰;堅(jiān)持循腔進(jìn)鏡，通過反復(fù)勾拉腸管進(jìn)鏡，慎重滑鏡;進(jìn)鏡困難時可在X線透視下操作，使鏡身成為同心圓狀有利于進(jìn)鏡，如腸腔迂曲狹窄、視野不清，可透視下注射泛影葡胺，沿造影劑方向滑鏡進(jìn)鏡，也可透視下置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡。本組1例腸扭轉(zhuǎn)、1例術(shù)后早期炎性腸梗阻、1例胃癌術(shù)后輸入袢梗阻均采用透視下造影方法診斷。再次，由于DBE檢查的特點(diǎn)及需要充氣、反復(fù)推進(jìn)和勾拉，患者清醒后會感到腹痛、腹脹，甚至可能加重梗阻，因此操作中注意吸氣，盡量縮短操作時間。本組術(shù)后未見SBO癥狀加重患者，少數(shù)患者出現(xiàn)腹痛、腹脹癥狀，予以禁食、胃腸減壓、對癥治療后，癥狀均迅速改善。

綜上所述，在恰當(dāng)?shù)穆樽砑笆炀毑僮飨翫BE在不完全SBO的診斷中具有獨(dú)特的優(yōu)勢和安全性，具有較高的應(yīng)用價值，有待于推廣使用。

［1］Brochwicz-Lewinski MJ，Paterson-Brown S，Murchison JT．Small bowel obstruction the water-soluble follow through revisited［J］．Clin Radiol，2003，58(5):393-397．

［2］Burkill G，Bell J，Healy J．Small bowel obstruction:the role of computed tomography in its diagnosis and management with reference to other imaging modalities［J］．Eur Radiol，2001，11(8):1405-1422．

［3］ Yamamoto H，Kita H，Sunada K，et al．Clinical outcomes of double--balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of smallintestinal diseases［J］．Clin Gastroenterol Hepatol，2004，2(11):1010-1016．

［4］Fry LC，Neumann H，Kuester D，et al．Small bowel poly and tumours:a South-European single-center experrience［J］．Dig Dis Sci，2009，54(7):1520-1524．

［5］Partidge BJ，Tokar JL，Haluszka O，et al．Advance in diagnosis and treatment of small bowel tumors:a single center report［J］．Surg Endosc，2012，26(2):438-441．

［6］ Imaoka H，Higaki N，Kumagi T，et al．Characteristics of small bowel tumors detected by double balloon endoscopy［J］．Dig Dis Sci，2011，56(8):2366-2371．

［7］Loftus EV，Sandborn WJ．Epidemiology of inflammatory bowel disease［J］．Gastroenterol Clin Nam，2002，31(1):1-20．