田海霞，樊瑞華，賈彥如

（1.山西省兒童醫(yī)院，山西 太原 030013；2.晉中市傳染病醫(yī)院，山西 晉中 030600）

1 前言

隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展和完善，衛(wèi)生行業(yè)的競爭將愈加激烈，績效考核作為一種現(xiàn)代管理理念，越來越引起醫(yī)院高層管理人員的重視。目前，其他行業(yè)的績效考核較為完善，而醫(yī)療行業(yè)的績效考核相對落后。2006年、2007年在全國開展的“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動中，衛(wèi)生部就明確地將績效管理和醫(yī)院管理、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務等共同納入對全國各地醫(yī)院考核的重要指標。

由于醫(yī)院是公益性的知識密集型行業(yè)，又面臨補償渠道單一，政府補償嚴重不足等困難，因此醫(yī)院在建立績效考核機制時，既要符合政府公益性要求，還要兼顧知識密集型行業(yè)的特點和醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的要求[1]。如何有效的運用績效考核的方法，設計一套科學、完善、符合實際的臨床科室績效評價指標體系，使其成為提高醫(yī)院管理水平，并實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的一個有力工具，是醫(yī)院績效管理的重點。本文旨在構建一套醫(yī)院臨床科室績效考核指標體系，并通過這一體系對各個臨床科室實施公平、有效的績效考核。

2 醫(yī)院臨床科室指標體系的建立

本研究通過兩輪調查建立了醫(yī)院臨床科室的指標體系，具體實施情況如下：

2.1 第一輪調查

2.1.1 資料來源與調查對象

2008年12月至2009年3月，通過組織對山西省兒童醫(yī)院、晉中市傳染病醫(yī)院臨床科室主任、院領導、醫(yī)務處、計財部等30位專家進行問卷咨詢調查，共發(fā)放問卷30份，收回30份，無效0份，回收率為100%，有效率為100%，說明各專家對此次調查表的高度關注，填寫問卷的積極性也較高[2，3]。

在此次調查中30名專家具體情況如下：年齡最小的32歲，最大的60歲，平均年齡43歲； 男性占68.8%，女性占31.2%； 高級職稱占25.0%，副高級職稱占38%，中級職稱占37%；文化程度方面，碩士以上占36.3%，本科占57.5%，大專占6.2%；有56.3%的專家從事臨床工作，37.5% 的人從事衛(wèi)生管理工作，6.1% 的人從事財務和統(tǒng)計工作；工作年限10 a以上的占53.3%，5～10 a的占46.7%。

2.1.2 方法

第一論調查的目的在于初步確立指標體系的基本內容。因此，在首輪調查中首先通過文獻分析法從中國知網(wǎng)、維普、Pubmed 等數(shù)據(jù)庫查閱國內外近幾年有關醫(yī)院績效考核效果評價體系；之后課題組骨干成員進行專題小組討論，初步確定指標體系的基本內容。其次，將篩選出的指標提供給上述專家，運用Delphi法進行第一輪咨詢，以調查問卷的形式征詢專家對各級指標的意見，并對專家的意見進行整理和計算。主要的計算指標包括：算術均數(shù)、標準差和變異系數(shù)。其中算術均數(shù)表示專家意見的集中程度，算術均數(shù)越大，說明對應的指標的重要性越高，可行性越好。變異系數(shù)表示專家意見對某個指標的協(xié)調程度，說明專家對指標相對重要性、相對靈敏性、相對可行性的波動程度，變異系數(shù)越小，則意味著專家對該指標的協(xié)調程度高。

2.1.3 調查結果

通過第一論專家咨詢可以看到，在此次調查中得到醫(yī)療工作效率指標權重均值最大，為 29.72，權重均值最低的為發(fā)展能力，指標為 20.42，且其變異系數(shù)最大為58.33%，說明其變異程度高于其他三項一級指標，雖可保留，但需要進行調整。此外，床位周轉率和病床周轉次數(shù)兩個指標由于其反映的內容有所重合，故決定舍棄，見表1。

表1 第一輪績效指標考核體系及其權重

2.2 第二輪調查

2.2.1 對象

通過匯集第一輪專家對指標體系進行調整的意見，于2009年4月初至4月末，進行第二輪調查。第二輪專家咨詢表發(fā)送25份問卷，收回25份，無效0份，回收率為100%，有效率為100%。

在本輪調查選取的25位核心專家中，22位專家曾參與第一輪專家咨詢，本次新增3位專家。25人均為臨床科室主任，年齡為（45.6士6.2）(歲)，男性占49.7%，高級職稱的占86.2%。

2.2.2 方法

第二輪專家咨詢的主要目的是進一步協(xié)調整合專家意見，對比第二輪的指標設置是否較第一輪更為合理。這一目標可以通過計算協(xié)調系數(shù)進行比較，然后通過層次分析法確定各級指標的權重。

運用層次分析法確立指標權重的基本步驟如下：

①建立判斷矩陣：依據(jù)各位專家對每一個指標評價的綜合得分分別建立判斷矩陣。②計算各層因素的權重系數(shù)（W）：計算判斷矩陣的最大特征根λmax及其相應的特征向量Wmax，Wmax中的各分量即各指標的權重。③ 一致性檢驗： 用一致性指標CI檢驗該項目的相對優(yōu)先順序有無邏輯混亂，如果CI=λmax－m/(m－1）可認為無邏輯混亂，即通過計算得到的各項權重可以接受。④將各層權重相乘，得到各項具體指標的組合權重。

2.3 調查結果

根據(jù)第一輪的調查結果，主要需要調整的指標為二級指標。因此，第二輪專家咨詢的意見主要集中于此，具體結果如表2。

第一輪二級指標變異系數(shù)為17.3%～71.2%，第二輪二級指標的變異系數(shù)為17.4%～50.7%?？梢姷诙喺{查中專家對指標評價的波動性較第一輪小。

由于第二輪調查主要是將一級指標中的發(fā)展能力調整為學習成長，其相應的二級指標也進行了相應調整。因此，計算兩輪調查專家意見的協(xié)調系數(shù)，見表3。

表2 第二輪專家調查指標的詳細結果

表3 一級指標專家意見的協(xié)調程度

第一輪發(fā)展能力這一指標的協(xié)調系數(shù)為 0.05（χ2=0.339P=0.844），通過調查第二輪將發(fā)展能力調整為學習成長，其協(xié)調系數(shù)為 0.396(χ2=22.182，P＜0.001)，可見第二輪高于第一輪的協(xié)調系數(shù)。χ2為非參數(shù)檢驗的檢驗統(tǒng)計量，P為相應的值，從表3中可見第二輪專家調查設置的更加合理，專家的協(xié)調程度高。鑒于以上信息，決定不再進行第三輪的專家調查。

最后，依據(jù)第二輪調查的結果確定績效考核指標體系及其權重，詳見表4。全表按1000分計,得到一級指標財務收益、客戶關系、內部管理、學習成長的比例為50∶15∶25∶10。組合權重的最高為9，最低為1。

表4 績效指標考核體系及其權重

3 討論

3.1 建立指標體系的方法

本文在構建指標體系過程中主要應用了德爾菲法和層次分析法。德爾菲法的優(yōu)點之一是匿名性。在每一輪的征詢中，專家們都匿名發(fā)表意見，有利于各位專家敞開思想，獨立思考，不為少數(shù)權威意見左右。另一優(yōu)點是反饋性，在調查過程中要進行多次反饋以征詢意見，對各種不同意見加以修正，集思廣益，有助于提高調查的全面性和可靠性。其不足之處在于主要憑專家判斷，所以專家的選擇是德爾菲法應用中至關重要的環(huán)節(jié)，直接影響研究結果的信度與效度。本研究在專家選擇中充分考慮到了專家的代表性，最終確定的咨詢專家涉及醫(yī)院臨床、保健和管理三個方面，專家文化層次較高，管理理論豐富、工作業(yè)績顯著。對專家咨詢的可靠性評價說明評價指標體系得構建以豐富的實踐經(jīng)驗和扎實的理論基礎為支撐，因此具有理想的可靠性和精確度。

AHP法的主要特點是定性與定量分析相結合[4]，能利用較少的定量信息使決策的思維過程數(shù)學化、系統(tǒng)化，將專家個人的主觀判斷用數(shù)量形式表達出來并進行科學處理。為保證遞階層次結構的合理性，本研究力求在分解簡化問題時把握主要因素，并注意相比較元素之間的強度關系，避免相差太懸殊的要素在同一層次進行比較。德爾菲法與層次分析法都是基于專家知識與經(jīng)驗的主觀判斷法，運用德爾菲法與AHP法對專家群體的意見進行科學分析和處理，適用于本研究所涉及的定量與定性相結合的復雜問題分析，能夠保證所得結果的客觀性。

3.2 指標體系內容

經(jīng)過兩輪的調查，最終確定了臨床科室績效考核指標體系二級結構。4項一級指標，分別為財務收益，客戶關系、內部管理、學習成長。25項二級指標，分別為成本收益總額、單床產(chǎn)值、百元固定資產(chǎn)收入、人均業(yè)務收入、藥品比例、百元收入材料消耗、保本量；病員滿意率、有效投訴例數(shù)、增長人次、業(yè)務科室滿意度、預約檢查完成率、醫(yī)保費用控制、收費價格執(zhí)行、公共衛(wèi)生服務；平均住院天數(shù)、專業(yè)手術例數(shù)（重癥例數(shù)）、護理綜合指標、院感綜合指標、醫(yī)療綜合指標；新技術新項目、科研論文、業(yè)務培訓、人才培養(yǎng)。25項指標的數(shù)據(jù)由醫(yī)院醫(yī)務科、科教科、計劃財務部、醫(yī)?？啤⒓o檢、護理部、質控部和院感科提供。各項指標涵蓋了對臨床科室管理的各個方面，在一定程度上能全面地反映臨床科室的績效表現(xiàn)，以此來考核科室的績效表現(xiàn)全面合理。

3.3 醫(yī)院的管理理念貫穿于指標體系的設計過程中

在建立醫(yī)院臨床科室的績效評價體系的過程中，設計理念是引導醫(yī)院各科室在日常的活動中將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標分階段實現(xiàn)。同時使科室自身的技術水平和運營能力有所提升，增強科室的可持續(xù)發(fā)展能力。比如，成本收益指標會使大家在日常的工作中將成本控制作為行為準則，形成全院由上至下，各類科室有意識地節(jié)約資源的氛圍。同時通過每月質控會、每季度經(jīng)營分析會的形式，讓大家了解運營成果，使存在問題做到早發(fā)現(xiàn)早解決，通過一個個具體的小目標而實現(xiàn)最終發(fā)熱戰(zhàn)略目標。

[1] 毛 春,吳富常,余志運,等.運用關鍵業(yè)績指標法設計臨床與醫(yī)技科室醫(yī)師績效考核體系[J].中國衛(wèi)生質量管理,2008,15(7)：36-38.

[2] 張華宇.建立醫(yī)院績效評估指標體系及其方法學研究進展[J].中國醫(yī)院管理,2004,24(3)：50-52.

[3] 崔 爽,楊九龍,李中帥,等.公立醫(yī)院績效評價研究——公立醫(yī)院績效評價的方法與指標體系[J].中國醫(yī)院管理,2008,28(2)：60-61.

[4] 唐月紅,薛 茜,陳景春,等.基于平衡計分卡的公立醫(yī)院績效評價指標體系[J].中國醫(yī)院管理,2008,28(5)：56-57.