郭 蕊，孫 晶，萬齊平，劉 爽

（1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069；2.中國電力建設(shè)集團有限公司，北京 100044）

從2009年我國開始推行基本藥物制度至今，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要為居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，是居民獲得基本藥物的重要載體[1]。雖然基本藥物供給制度能夠在源頭上解決基本藥物的價格問題，但決定基本藥物需求的不僅是政府的采購，更重要的是醫(yī)生和群眾要樂于接受和使用?；颊呤欠裣嘈挪⒃敢飧淖冇盟幜?xí)慣，選擇使用基本藥物；基本藥物制度在政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)實施后，是否發(fā)生了政策制定者所希望的明顯改觀，相關(guān)的研究結(jié)果還比較少。所以，本研究從需方的角度出發(fā)，分別于2010年和2012年抽取北方某特大城市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診患者進行問卷調(diào)查，進行前后對照研究，分析社區(qū)門診患者對零差率基本藥物的認(rèn)知和用藥行為的變化，分析基本藥物政策實施后的短期效果。

1 研究對象、內(nèi)容與方法

1.1 研究對象及內(nèi)容

采用多階段分層抽樣的方法，在北方某特大城市先按經(jīng)濟水平高低分為兩層，后采用隨機數(shù)字法在兩層中各抽取兩個區(qū)，在選定的各區(qū)隨機抽取1～2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。采用自行設(shè)計的《社區(qū)門診患者對零差率基本藥物認(rèn)知和用藥行為的調(diào)查表》，以門診攔截的方式對前來就診的社區(qū)居民進行現(xiàn)場問卷調(diào)查。問卷分為四個部分：基本情況、社區(qū)患者對基本藥物的了解情況、基本藥物政策制度實施后社區(qū)患者用藥行為的變化、社區(qū)患者基本藥物使用滿意度的情況。問題形式包括單選、多選和主觀題三種形式。

1.2 質(zhì)量控制和資料分析方法

使用描述性統(tǒng)計分析、χ2檢驗（檢驗水平為P＜0.01）等方法進行數(shù)據(jù)分析。研究過程中通過邀請有關(guān)專家對研究設(shè)計和調(diào)查問卷進行論證；通過預(yù)調(diào)查，修改調(diào)查問卷，增加問卷的可讀性和信效度，并對問卷中每一問題的概念和解釋盡量規(guī)范化。對調(diào)查員進行培訓(xùn)和實時監(jiān)督以及設(shè)置數(shù)據(jù)錄入時的邏輯檢錯等方法實施有效的質(zhì)量控制。為保證問卷的回收率、應(yīng)答率及可信性，調(diào)查問卷均在調(diào)查員指導(dǎo)下匿名填寫，當(dāng)場填寫完成后回收。使用Epidata 3.0雙機錄入數(shù)據(jù)并復(fù)核，SPSS 16.0軟件包進行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

2012年4月，抽取2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為被調(diào)查單位，共發(fā)放問卷185份，回收合格問卷182份。2010年7月，抽取4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為被調(diào)查單位，共發(fā)放問卷120份，回收合格問卷120份。對兩次調(diào)查所得的門診患者基本情況進行分析，可以看出，除了年齡外，患者其他基本情況間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有均衡可比性，見表1。

表1 調(diào)查對象的基本特征

2.2 門診患者的政策知曉情況

對不同時期的門診患者政策知曉率進行兩兩比較，結(jié)果顯示，門診患者對基本藥物零差率政策的知曉率沒有明顯提高或降低，2010年和2012年之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.215，P=0.270＞0.01）。參與2012年調(diào)查的182名社區(qū)門診患者中，表示聽說過基本藥物政策的人數(shù)為60人，知曉率為33%；表示沒有聽過基本藥物政策的有122人，占67%。2010年的調(diào)查結(jié)果顯示，聽說過該政策的人數(shù)為47人，知曉率為39.2%；表示沒有聽過基本藥物政策的有 73人，占60.8%。從零差率基本藥物政策推開算起，已經(jīng)有三年時間，但社區(qū)門診患者對基本藥物零差率政策的知曉率沒有明顯提高，而且仍然處于較低的水平。

2.3 門診患者對零差率基本藥物的滿意度情況

2.3.1 對基本藥物價格的滿意度

藥物的價格和品種是影響社區(qū)患者用藥的兩個主要因素，價格反映了基本藥物的可負(fù)擔(dān)性，品種反映了可及性[2]。2012年有181名門診患者參與了基本藥物價格滿意度的調(diào)查，其中表示非常滿意的有 5人，占2.8%；表示滿意的人數(shù)為69人，占37.9%；表示不滿意的人數(shù)為44人，占24.2%；表示非常不滿意的人數(shù)為16人，占8.8%；還有47人表示因可以報銷持無所謂的態(tài)度，占25.8%?？傮w來說調(diào)查對象對藥品價格的滿意度較低，僅為40.9%。但是在2010年的調(diào)查中，表示非常滿意的有18人，占15%；表示滿意的有68人，占56.67%；表示不滿意的18人，占15%；非常不滿意的1人，占0.8%；表示無所謂的15人，占12.5%。

用行×列表卡方檢驗比較不同年份患者對零差率基本藥物價格滿意度的差異，將非常滿意和滿意的人數(shù)予以合并，統(tǒng)稱認(rèn)為滿意，將其他人數(shù)予以合并。結(jié)果顯示，不同年份患者滿意度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），2012年均較2010年調(diào)查結(jié)果下降，說明患者的期望值在提高，見表2。

表2 藥品價格滿意度2010年與2012年對比

2.3.2 對基本藥物品種的滿意度

對零差率基本藥物品種的滿意度調(diào)查顯示，2012年 8.8%的患者對基本藥物品種表示滿意；44.0%的患者表示比較滿意，認(rèn)為基本藥物有時能夠滿足需求；有 24.2%的患者表示不滿意，認(rèn)為基本藥物不能滿足基本用藥需求。在2010年的調(diào)查中，表示滿意和非常滿意的患者占 45%，不同年份的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.000，P=0.157＞0.01），表明調(diào)查對象對藥品種類的滿意度與兩年前相比沒有明顯差異。

2.3.3 基本藥物政策對緩解“看病貴”的作用

2012年有 178名門診患者參與了基本藥物滿意度調(diào)查，其中有 4.5%的患者認(rèn)為實施基本藥物政策極大緩解了看病貴的問題；有50.6%的患者認(rèn)為實施基本藥物政策對于緩解看病貴問題發(fā)揮了一些作用；有30.3%的患者認(rèn)為沒有發(fā)揮預(yù)期作用；有14.6%的患者表示不清楚。2010年認(rèn)為實施基本藥物制度對于緩解看病貴問題發(fā)揮了極大作用的患者占17.5%；認(rèn)為發(fā)揮了一些作用的患者占57.5%；認(rèn)為沒有發(fā)揮作用的占 15.8%；不清楚的患者占 9.2%。2012年持積極態(tài)度的患者占比有所下降（P＜0.001），見表3。

表3 總體滿意度2010年與2012年對比

2.4 患者就醫(yī)意向和行為的變化

2012年對180名門診患者的就醫(yī)意向和行為進行分析，結(jié)果顯示在基本藥物政策實施后，有22人選擇去二級以上大醫(yī)院的頻率減少，而去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的頻率增加，即從大醫(yī)院流向社區(qū)，占總?cè)藬?shù)的12.2%；有8人選擇去社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的頻率減少，而去二級以上大醫(yī)院的頻率增加，即從社區(qū)流向大醫(yī)院，占總?cè)藬?shù)的4.5%；但83.3%的門診患者的就醫(yī)習(xí)慣未發(fā)生改變，見表4。

表4 基本藥物政策實施后社區(qū)居民就診地點流向變化表

3 對政策的短期效果評價及建議

3.1 應(yīng)加大宣傳力度，擴寬宣傳渠道

調(diào)查結(jié)果顯示，居民對基本藥物政策的知曉率不高，2012年和2010年沒有明顯差異，這說明與政策實施初期相比，居民的知曉率沒有明顯提升。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)居民對零差率基本藥物大多數(shù)僅止步于“聽說過”的階段，對具體內(nèi)容并不是很了解，同時還有很多誤解，大部分患者認(rèn)為基本藥物是便宜的藥，普遍存在“便宜沒好藥”的認(rèn)識誤區(qū)。當(dāng)前仍有必要通過各種方式、深入社區(qū)廣泛宣傳國家基本藥物政策，使基本藥物真正被廣大居民了解和信賴。除了傳統(tǒng)媒體等途徑宣傳之外，也要加強對基層醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和宣傳?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生發(fā)揮著“健康守門人”的重要作用，他們在宣傳和推進基本藥物政策中應(yīng)該發(fā)揮更加重要的作用[3]。

3.2 患者對零差率基本藥物的價格和總體滿意度下降

兩次調(diào)查顯示，社區(qū)門診患者對基本藥物價格的滿意度在下降，對藥品種類的滿意度與兩年前相比沒有明顯差異。但對零差率基本藥物政策總體持積極態(tài)度的患者占比明顯下降。調(diào)查對象對藥物價格的滿意度明顯下降，說明“藥價虛高”的現(xiàn)象依然存在。如何解決這一問題，不能只從單方面入手，而是要從藥品生產(chǎn)、流通、配送和使用的全過程著手[4]，削弱各個環(huán)節(jié)所帶來的成本提高和費用增加，形成合力是解決“藥價虛高”的關(guān)鍵問題。同時加強藥品供應(yīng)保障和質(zhì)量監(jiān)管，所有基本藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)必須納入電子監(jiān)管，實現(xiàn)可追溯，確?；舅幬锏陌踩?。

3.3 進一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療功能

在就診流向的分析中顯示，盡管表面上居民就診意愿偏向社區(qū)，就診地點原本在大醫(yī)院的患者也有相當(dāng)比例正逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)流動。然而需要指出，僅通過降低藥品價格吸引居民無法擺脫“廉價藥房”的影子，更不能實現(xiàn)“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的政策目標(biāo)?；舅幬镏贫纫夹园l(fā)展，根本的辦法還是要大力發(fā)展社區(qū)的基本醫(yī)療功能，提高機構(gòu)的診療水平和服務(wù)水平，做到基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生同步發(fā)展，從而保障基本藥物政策在基層的良性發(fā)展。

[1] 劉利群,促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本藥物可獲得性策略研究[D].武漢：華中科技大學(xué),2009.

[2] 郭 蕊,李 穎,常文虎,等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診患者對基本藥物認(rèn)知及用藥行為的調(diào)查研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,27(5)：334-338.

[3] 劉溫文,郭 蕊,劉 妤,等. 北京市“藥品零差率政策”對社區(qū)居民用藥行為的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010,13(8A)：2433-2477.

[4] 唐圣春,常 星,劉春生,等.實施基本藥物制度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供需雙方的影響及對策研究[J].中國衛(wèi)生政策研究,2010,12(3)：8-13.