王 榮

·臨床名家談·

腹膜透析患者如何監(jiān)測(cè)和調(diào)整鈣磷代謝紊亂

王 榮

腹膜透析 鈣磷代謝 監(jiān)測(cè) 調(diào)整

鈣磷代謝紊亂是慢性腎臟?。–KD）患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率從60ml／（min·1.73m2）降至20 ml／（min·1.73m2）時(shí)，高磷血癥則由1%增至30%，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥由17%增至85%。大量證據(jù)表明，高磷血癥、增高的鈣磷乘積和甲狀旁腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性增加，是透析患者死亡率增加的主要原因之一。2005年在改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）召開(kāi)的礦物質(zhì)代謝及骨病的會(huì)議上明確提出了慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）的概念。CKD-MBD是由腎功能下降引起的礦物質(zhì)和骨代謝異常的系統(tǒng)性病變，包括以下一項(xiàng)或者多項(xiàng)：（1）鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）和維生素D代謝異常；（2）骨轉(zhuǎn)換、骨礦化、骨容積、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常；（3）血管或其他軟組織的鈣化。腹膜透析（PD）后，雖然氮質(zhì)血癥得到改善，但是鈣磷代謝異常并未得到很好的糾正。全球多中心的透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究（DOPPS）顯示，鈣磷代謝紊亂在透析患者中普遍存在，其中高磷血癥達(dá)52%，因此，早期監(jiān)測(cè)及調(diào)整PD患者鈣磷代謝紊亂狀態(tài)對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。

如何監(jiān)測(cè)鈣磷代謝

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目主要包括血清鈣、磷、PTH、骨活檢、骨密度檢查、血管鈣化的評(píng)估等。

血清鈣、磷檢測(cè) PD患者血清校正鈣8.4～9.5 mg／dl（2.10～2.37 mmol／L）、血清磷3.5～5.5 mg／dl（1.13～1.78 mmol／L），鈣磷乘積 ＜55 mg2／dl2（4.52 mmol2／L2）。臨床評(píng)估時(shí)應(yīng)該綜合考慮血清鈣和磷的水平，每1～3月監(jiān)測(cè)1次。KDIGO工作組建議應(yīng)用個(gè)體化的鈣、磷水平結(jié)果，而并非鈣磷數(shù)學(xué)乘積，因此，不建議單純用鈣磷乘積的結(jié)果來(lái)指導(dǎo)治療。

甲狀旁腺激素（PTH） 2009年KDIGO工作組建議，CKD 5D期患者全段PTH（iPTH）水平維持在正常上限的2～9倍，調(diào)整iPTH的范圍是由于橫斷面研究證實(shí)，隨著CKD的進(jìn)展，iPTH的平均值及上限范圍是增加的，且iPTH測(cè)量方法的標(biāo)準(zhǔn)化不夠。

對(duì)于骨病的監(jiān)測(cè) 骨活檢是診斷腎性骨病的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為創(chuàng)傷性操作，很多情況無(wú)法作為常規(guī)檢查。進(jìn)行骨活檢的適應(yīng)證：包括不能解釋的骨折、骨痛、低磷或高鈣血癥、罕見(jiàn)的鋁中毒，除外動(dòng)力性骨病需要予雙磷酸鹽治療的患者。對(duì)骨病監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)PTH的重要性，慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南（K／DOQI）和KDIGO指南均建議將PTH作為診斷和管理腎性骨病的指標(biāo)。

對(duì)于血管鈣化的監(jiān)測(cè) 血管鈣化是PD患者心血管事件和死亡重要的預(yù)測(cè)因子，明確PD患者有無(wú)血管鈣化及其進(jìn)展十分重要。（1）CT：電子束CT和多層螺旋CT是目前心血管鈣化檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，該方法可用于檢測(cè)普通鈣化，發(fā)展期血管鈣化及評(píng)價(jià)血管鈣化治療效果。（2）X線平片：側(cè)位腹部X線平片檢查腹主動(dòng)脈鈣化與冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分具有很好的相關(guān)性，其已在2009年KDIGO指南中得到推薦，用于心血管事件危險(xiǎn)分層。其優(yōu)勢(shì)是方法簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，但不宜用于檢測(cè)早期的血管鈣化。（3）超聲：主要用于淺表動(dòng)脈鈣化和心臟瓣膜的鈣化的檢測(cè)，而心臟瓣膜鈣化已作為反映全身異位鈣化程度的重要標(biāo)志。

如何調(diào)整鈣磷代謝紊亂

飲食控制 飲食控制對(duì)預(yù)防及糾正CKD-MBD有益，在食物的選擇上應(yīng)盡可能限制如某些高磷蔬果、含磷的食品添加劑、可樂(lè)、精加工食物等的攝入，宜選擇高生物效價(jià)的蛋白。透析患者磷攝入應(yīng)控制在＜900 mg／d，但同時(shí)應(yīng)保證充足的熱量供應(yīng)，滿足機(jī)體代謝需求。

合理應(yīng)用磷結(jié)合劑 PD不足以清除多余的磷，盡管限制飲食，透析患者仍需要應(yīng)用口服磷結(jié)合劑。高磷血癥或鈣磷水平在正常范圍內(nèi)的患者，建議應(yīng)用含鈣磷結(jié)合劑；存在高鈣血癥的患者推薦應(yīng)用不含鈣的磷結(jié)合劑。含鋁的磷結(jié)合劑曾被廣泛使用，但因其有潛在的鋁中毒危險(xiǎn)，現(xiàn)已不推薦應(yīng)用。口服含鈣磷結(jié)合劑是當(dāng)前普遍的選擇，常用碳酸鈣或醋酸鈣。要求每天元素鈣總量不應(yīng)超過(guò)2g，分為2或3次服用，強(qiáng)調(diào)在飯中服用，碳酸鈣改善代謝性酸中毒的效果較好，醋酸鈣對(duì)磷的結(jié)合略優(yōu)。不含鈣磷結(jié)合劑目前推薦使用碳酸鑭、司維拉姆。在血液透析和PD患者進(jìn)行的一項(xiàng)短期、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究中發(fā)現(xiàn)，64.7%的透析患者應(yīng)用碳酸鑭可使血清磷控制在＜1.8 mmol／L，不增加血鈣和鋁濃度，且能降低血漿總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇。司維拉姆是一種陽(yáng)離子交換凝膠，可有效地降低透析患者血磷、鈣磷乘積及低密度脂蛋白水平。

維持血鈣水平 對(duì)于PD患者，全血清校正鈣＜2.10 mmol／L且iPTH高于靶目標(biāo)，或者有低鈣臨床表現(xiàn)者予口服鈣制劑或維生素D治療。治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣水平。DOPPS的數(shù)據(jù)顯示，38%的透析患者存在高鈣血癥，而高鈣血癥與透析患者血管鈣化及心血管疾病死亡密切相關(guān)。減輕冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈鈣化有助于減少CKD患者心血管事件。出現(xiàn)高鈣血癥的PD患者，應(yīng)減少或停鈣劑和維生素D制劑，使用低鈣PD液，2009年KDIGO的CKD-MBD治療指南認(rèn)為，有足夠的證據(jù)支持K／DOQI推薦的維持血鈣水平在正常水平的低限，建議的透析液鈣水平不超過(guò)1.25～1.50 mmol／L。

控制PTH水平 對(duì)于iPTH升高的患者，首先積極糾正高磷血癥與低鈣血癥，在上述情況糾正后，仍持續(xù)增高者應(yīng)及時(shí)接受活性維生素D（骨化三醇）的治療。治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)鈣、磷濃度，要強(qiáng)調(diào)安全治療，防止轉(zhuǎn)移性鈣化。小劑量維持治療適合輕度甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，沖擊治療適合重度患者。骨化三醇的不良反應(yīng)是升高血鈣和血磷水平，導(dǎo)致高鈣血癥和加重高磷血癥，因此應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血清鈣磷水平。骨化二醇和骨化三醇的療效類(lèi)似，有研究指出，骨化二醇可減少高鈣血癥的發(fā)生，但由于骨化二醇需要經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)變?yōu)楣腔?，肝功能異常的患者?yīng)慎用。嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，藥物不能使iPTH降至建議范圍內(nèi)時(shí)，建議行甲狀旁腺切除手術(shù)。

活性維生素D類(lèi)似物及鈣敏感受體激動(dòng)劑由于骨化三醇升高血鈣和血磷的不良反應(yīng)，近年來(lái)出現(xiàn)了活性維生素D類(lèi)似物，它具有不增加血清鈣及磷水平的PTH抑制作用。鈣敏感受體激動(dòng)劑可降低血清中鈣及PTH的水平，從而方便了含鈣磷結(jié)合劑的應(yīng)用。西那卡塞是目前唯一可用的鈣敏感受體激動(dòng)劑。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用西那卡塞治療的患者，其血清鈣磷和PTH水平可更好地達(dá)到臨床治療目標(biāo)，并可抑制甲狀旁腺增生、減少骨折、心血管事件等。低鈣血癥是鈣敏感受體激動(dòng)劑的明確禁忌證，需要根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、癥狀、其他藥物的使用情況決定是否停藥或減量。在PTH升高的患者，活性維生素D及其合成物、鈣敏感受體激動(dòng)劑、活性維生素D類(lèi)似物均推薦使用，但是目前尚無(wú)這幾種藥物療效比較的證據(jù)。

2013-03-21

（本文編輯 逸 沐）

山東省立醫(yī)院腎內(nèi)科（山東，250021）

（王 榮：主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中華腎臟病學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)常務(wù)委員、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腎臟病學(xué)質(zhì)控專(zhuān)家組成員）