余 晨 張 昆

腹膜透析患者如何控制高磷血癥

余 晨 張 昆

腹膜透析 高磷血癥 控制

高磷血癥是血管鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是影響CKD患者生存的重要因素之一。血磷水平每增加1 mg／dl對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化造成的危險(xiǎn)性相當(dāng)于增加2.5年的血液透析（HD）時(shí) 間。2002 年K／DOQI指南推薦 CKD 5D期患者若血磷水平＞5.5 mg／dl，則開始限制磷攝入，2009年KDIGO指南要求更為明確，提出血磷水平應(yīng)控制在正常范圍（3.5～5.5 mg／dl）。然而要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)非常困難。上海市同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科長(zhǎng)期隨訪腹膜透析（PD）患者130余例，高磷血癥發(fā)生率接近40%。我們結(jié)合自己有限經(jīng)驗(yàn)，談?wù)動(dòng)绊慞D患者血磷水平的幾方面因素及相關(guān)干預(yù)措施。

飲食方面

血磷水平與飲食密切相關(guān)。通常每克蛋白質(zhì)含磷13～15 mg，其中約60%在腸道被吸收。牛奶制品的磷有30%～60%被吸收，而肉類的磷約70%。飲食控制血磷主要從控制蛋白質(zhì)攝入量和種類兩方面入手。

KDOQI推薦透析人群蛋白攝入量為 1.2 g／（kg·d），優(yōu)質(zhì)蛋白占總攝入量50%以上，但是如果滿足此攝入量將意味著磷攝入增加。國(guó)內(nèi)有學(xué)者觀察到蛋白攝入量達(dá)0.94 g／（kg·d）的PD患者即可保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及較好的長(zhǎng)期預(yù)后，同時(shí)還可降低高磷血癥的發(fā)生率，因此提出透析患者蛋白攝入量為0.8～1.0 g／（kg·d）。在本中心進(jìn)行的高磷血癥調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)蛋白攝入量＞1.2 g／（kg·d）的PD患者高磷血癥發(fā)生率明顯升高，而降低蛋白攝入可減少高磷血癥。因此，尿毒癥尤其是PD患者的蛋白質(zhì)攝入量仍值得商榷，中國(guó)人的攝入標(biāo)準(zhǔn)又以多少合適也還需進(jìn)行更大樣本量的隨訪及長(zhǎng)期預(yù)后的觀察以驗(yàn)證。

雖然蛋白質(zhì)是磷攝入的最主要來源，但不是所有的動(dòng)物及植物蛋白組成中均含有相同比例的磷。我們可以參考不同食物中磷的含量對(duì)透析患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)的咨詢，食物中磷／蛋白含量比值將有助于明確哪種食物磷含量高而避免食用，同時(shí)可保證充足的蛋白質(zhì)攝入。KDOQI也推薦參考這個(gè)比值進(jìn)行飲食指導(dǎo)，并特別指明一些富含磷的非蛋白食物（如軟飲料和食物添加劑）。

PD方案

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型 雖然磷的分子量較小，但由于其親水性特點(diǎn)，血磷的清除更類似于中分子毒素的清除。磷的清除與腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性密切相關(guān)。目前研究認(rèn)為，相對(duì)于高轉(zhuǎn)運(yùn)和高平均轉(zhuǎn)運(yùn)者，腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)類型患者的磷清除減少。但是，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型的判斷是以肌酐清除作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，磷清除與肌酐清除是否具有很好的相關(guān)性，目前尚無統(tǒng)一意見。有學(xué)者提議可對(duì)腹膜磷轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)進(jìn)行分類，對(duì)此仍需要進(jìn)一步研究。

透析模式 腹膜的磷清除呈時(shí)間依賴性，持續(xù)的PD模式［如持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）和持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）］比間斷的PD模式［如夜間間歇腹膜透析（NIPD）、自動(dòng)化腹膜透析（APD）］對(duì)磷的清除更好。與APD相比，CAPD的每周磷清除量略高（2 739 mg vs2 790 mg）。即使增加NIPD短時(shí)交換劑量能顯著提高尿素清除，但對(duì)于磷的清除仍低于CAPD，特別是低轉(zhuǎn)運(yùn)或低平均轉(zhuǎn)運(yùn)的PD患者。鑒于腹膜對(duì)磷轉(zhuǎn)運(yùn)的這些特點(diǎn)，即使尿素清除指數(shù)（Kt／V）達(dá)標(biāo)的情況下，但若PD患者存在高磷血癥，選擇留腹時(shí)間長(zhǎng)的CAPD更為恰當(dāng)。

腹膜類型及透析模式共同影響對(duì)磷的清除。在腹膜高平均、低平均和低轉(zhuǎn)運(yùn)的PD患者中，CAPD對(duì)于磷的清除明顯高于等其他方式；而在腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)的PD患者中，CAPD并不比其他方式更具優(yōu)勢(shì)。

此外，超濾對(duì)血磷清除也不容忽視，其通過對(duì)流所清除的磷約可達(dá)清除總量的10%，因而適當(dāng)?shù)某瑸V不僅保證容量的平衡，對(duì)于維持磷的平衡也起到重要的作用。

殘余腎功能（RRF）

RRF對(duì)于磷的清除也起到了至關(guān)重要的作用。研究表明，血磷水平與RRF明顯相關(guān)，患者飲食攝入穩(wěn)定、透析方案固定時(shí)，若患者血磷水平升高，則可能表示RRF下降。我們自己資料也表明，隨著RRF的下降，血磷水平較前逐步升高。

RRF對(duì)預(yù)后的影響已被廣泛證實(shí)，這是否與其對(duì)血磷的控制有關(guān)還需要進(jìn)一步驗(yàn)證?！案行Э刂蒲姿健睉?yīng)該是我們保護(hù)RRF的理由之一。

磷結(jié)合劑的應(yīng)用

磷結(jié)合劑的使用非常重要。如果不應(yīng)用磷結(jié)合劑，除非是嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，否則所有PD患者均會(huì)處于正磷平衡。

磷結(jié)合劑有含鋁的磷結(jié)合劑（如氫氧化鋁）、含鈣的磷結(jié)合劑（如醋酸鈣）及目前新型非鋁非鈣的磷結(jié)合劑（如鹽酸司維拉姆、碳酸司維拉姆和碳酸鑭）。

碳酸鑭的磷結(jié)合能力最強(qiáng)，明顯優(yōu)于其他非鋁非鈣磷結(jié)合劑。碳酸鑭經(jīng)口服，誘導(dǎo)飲食中的磷結(jié)合成不可溶的復(fù)合物，并通過胃腸道排出。雖然在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)肝、肺及腎臟均有鑭的沉積，但對(duì)碳酸鑭長(zhǎng)達(dá)6年的臨床應(yīng)用并未觀察到其對(duì)臟器的不良反應(yīng)。目前已有較多關(guān)于碳酸鑭的臨床試驗(yàn)研究，有研究顯示PD高磷患者應(yīng)用碳酸鑭具有安全性及有效性，此外PD患者所需劑量也明顯低于HD患者，但尚缺乏大樣本的臨床研究。

總之，PD患者需要通過控制飲食、選擇恰當(dāng)?shù)耐肝瞿Ｊ?、保護(hù)RRF及服磷結(jié)合劑以更好地控制血磷水平。高磷血癥既是影響PD患者進(jìn)行長(zhǎng)期PD的危險(xiǎn)因素，也是反映一個(gè)PD中心管理水平的關(guān)鍵指標(biāo)。如何合適運(yùn)用多方面干預(yù)措施有效控制血磷水平、改善預(yù)后是我們需要不懈努力的目標(biāo)。

2013-03-19

（本文編輯 逸 沐）

上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科（上海，200065）（余 晨：教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，中國(guó)生理學(xué)會(huì)

腎臟專業(yè)委員會(huì)全國(guó)委員、上海市腎臟病專業(yè)委員會(huì)委員）