徐 峰 曾彩虹

·腎活檢·

伴大量新月體形成的急性感染后腎小球腎炎

徐 峰 曾彩虹

14歲男性患者，起病前3周出現上呼吸道感染，以急進性腎炎綜合征（肉眼血尿、腎功能不全）入院，實驗室檢查發(fā)現補體C3降低、抗鏈球菌溶血素“O”升高，抗中性粒細胞胞質抗體和抗腎小球基膜抗體陰性；腎活檢組織學改變?yōu)棰蛐托略麦w腎炎，電鏡下上皮側見“駝峰”樣電子致密物?？紤]急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。

急性感染后腎小球腎炎 新月體腎炎 腎活檢

病例摘要

病史 14歲男性患者，因“肉眼血尿8d，血清肌酐（SCr）進行性升高5d”于2013-09-29入院。

患者起病前3周受涼后出現咽痛、發(fā)熱，體溫38℃，服“安乃靜，頭孢類抗生素”后好轉。2013-09-21腹瀉后出現醬油色尿，無發(fā)熱，未予重視。2013-09-23上午出現納差、發(fā)熱，測體溫38℃，外院查體發(fā)現扁桃體Ⅱ度腫大，予“病毒唑、利巴韋林、頭孢類抗生素”抗感染治療，但體溫、血尿均無明顯好轉，尿液呈淺咖啡色，尿常規(guī)示隱血＋＋＋、蛋白＋＋＋、白細胞＋＋，尿糖陰性，血白細胞（WBC）10.1 ×109／L、中性粒細胞78.4%、淋巴細胞15.4%、血紅蛋白（Hb）113 g／L、血小板（PLT）232×109／L，SCr從107μmol／L升至580μmol／L。2013-09-24起持續(xù)無尿，胸部CT未見明顯異常，糞常規(guī)隱血陽性，尿培養(yǎng)陰性，予“青霉素、頭孢噻肟”抗感染治療。2013-09-25、2013-09-26行血液透析（HD）治療2次，2013-09-27急診查WBC 10.8×109／L，SCr 721 μmol／L，出血熱抗體、抗腎小球基膜（GBM）抗體、抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）均陰性，予“泮托拉唑、維生素C、維生素B6、復合輔酶靜脈滴注，低分子肝素抗凝”等，2013-09-28行連續(xù)性血液凈化（CBP）治療1次。病程中無四肢皮疹、關節(jié)痛，無咳嗽、咯血。目前精神、體力、睡眠正常，食欲欠佳，體重無明顯變化，大便正常，無尿。

既往史 自訴3年前接觸花粉后全身起皮疹。否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，否認手術、外傷及輸血史，預防接種史不詳。

家族史 父親體健，母親有慢性乙型肝炎，否認家族遺傳病史。

體格檢查 體溫36.8℃，血壓120／68 mmHg，心率78次／min，體質量指數21.45 kg／m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。顏面部無水腫，全身淺表淋巴結無腫大。咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無出血。未觸及甲狀腺腫大及結節(jié)。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。脊柱、四肢無畸形、壓痛、叩擊痛。右股靜脈置管在位，無滲血、滲液，雙下肢無水腫。

實驗室檢查

血常規(guī) Hb 133 g／L，WBC 10.8×109／L，中性粒細胞比例73.3%，淋巴細胞比例9.3%，PLT 231 ×109／L。

尿液 尿沉渣紅細胞計數120萬／ml，WBC 12～18／HP（多核尿白細胞 98%，單核尿白細胞2%）。

血生化 白蛋白35.9 g／L，球蛋白31 g／L，尿素氮19.4 mmol／L，SCr 721μmol／L，尿酸329μmol／L，谷丙轉氨酶8 U／L，谷草轉氨酶14 U／L，三酰甘油1 mmol／L，膽固醇1.9 mmol／L，鈉136 mmol／L，鉀4.6 mmol／L，氯93 mmol／L，鈣2.0 mmol／L，總二氧化碳22 mmol／L，空腹血糖5.3 mmol／L，C反應蛋白8.3 mg／L。

免疫學 抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）1 060.0 IU／m l、IgA 4.930 g／L、IgE＞1 000 IU／m l。補體C3 0.4 g／L，補體C4 0.2 g／L，抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗核抗體譜均陰性。出血熱抗體、抗GBM抗體、抗腎小管基膜（TBM）抗體、ANCA均陰性。C3腎炎因子、補體H因子、抗補體H因子抗體、淋巴細胞膜輔蛋白（MCP）均正常。淋巴細胞亞群：CD3＋706個／μl，CD4＋405個／μl，CD8＋277個／μl。

傳染病四項 陰性。

雙腎B超 左120 mm×44 mm×60 mm，右115 mm×51 mm×57 mm，皮質回聲稍增強。

其他 心電圖及胸部X線未見異常；胸部CT示兩側胸腔積液；副鼻竇 CT示右側上頜竇囊腫。

腎活檢

光鏡 皮質腎組織4條，84個腎小球中15個細胞性、62個纖維細胞性、7個纖維性新月體，新月體擠壓腎小球致袢塌陷、閉鎖，多處見纖維素樣壞死（圖1A）。殘留少量絲球體，系膜區(qū)輕度增寬，系膜細胞和基質增多，毛細血管袢開放欠佳，見中性粒細胞聚集（圖1B），囊壁增厚分層伴囊周纖維化。PASM-Masson：腎小球毛細血管袢上皮側見孤立性嗜復紅物（圖1C）。腎小管間質急性病變重度，片狀腎小管上皮細胞刷狀緣脫落，散在腎小管上皮細胞小空泡變性，較多蛋白管型和紅細胞管型，間質大量單個核細胞、漿細胞浸潤（圖1D），亦見較多中性粒細胞和散在嗜酸性粒細胞，間質纖維化＋＋。動脈未見明確病變。

圖1 A：新月體擠壓腎小球致袢塌陷、閉鎖，多處見纖維素樣壞死（PASM-Masson，×400）；B：少數開放的腎小球毛細血管袢腔內見中性粒細胞聚集（PAS，×400）；C：腎小球上皮側見“駝峰”樣嗜復紅物（↑）（M asson三色，×600）；D：腎間質大量單個核細胞、漿細胞浸潤，亦見較多中性粒細胞和散在嗜酸性粒細胞（HE，×200）

免疫熒光 9個腎小球，冰凍切片熒光染色C3＋＋，呈顆粒狀彌漫分布于腎小球系膜區(qū)及血管袢（圖2A）。IgG、IgA、IgM、C1q陰性。多個腎小球新月體Fibrin陽性（圖2B）。

電鏡 觀察2個腎小球，其中1個腎小球見新月體，新月體擠壓外周袢致開放欠佳。另1個腎小球無新月體，毛細血管袢內內皮細胞增生，胞質豐富。腎小球系膜區(qū)增寬，系膜區(qū)及少數節(jié)段內皮下可見高電子密度的致密物沉積，多處外周袢上皮側見“駝峰”樣電子致密物分布（圖3）。GBM厚約250～350 nm，節(jié)段偏薄處約190 nm。腎小球足細胞少數胞質微絨毛化，足突融合20%～30%。

小結：新月體腎炎Ⅱ型（急性鏈球菌感染后腎小球腎炎）。

入院后予間斷CBP，輔以保腎、護胃、補鈣、糾正貧血及營養(yǎng)支持治療?；颊唛g斷發(fā)熱，體溫最高38.8℃，予哌拉西林他唑巴坦4.5g 1次／8h靜脈滴注，導管感染不排除，予拔除股靜脈置管，患者仍有低熱、血培養(yǎng)陰性，經腎活檢診斷明確后于2013-10-07予甲潑尼龍沖擊治療250 mg×3d、500 mg×1d，排除相關禁忌證后，于2013-10-15、2013-10-16追加甲潑尼龍250 mg×2d沖擊，后改為潑尼松60 mg／d口服，間斷腎臟替代治療，患者體溫正常，仍持續(xù)無尿，予以出院，門診定期行血液透析（HD）并隨訪觀察。

圖2 A：C3＋＋，呈顆粒狀彌漫分布于腎小球系膜區(qū)及血管袢（IF，×400），B：多個腎小球新月體Fibrin陽性（IF，×400）

圖3 腎小球毛細血管袢上皮側（）見“駝峰”樣致密物，系膜區(qū)和少數基膜內皮下（）少量電子致密物沉積，足細胞足突融合20%～30%（EM）

討 論

臨床病理特點 患者為少年男性，臨床表現急進性腎炎綜合征，伴無尿，無水腫和高血壓，實驗室檢查見大量鏡下血尿，ANCA、抗GBM抗體陰性，補體C3降低，ASO顯著升高。腎活檢組織學示新月體腎炎（新月體形成100%），新月體擠壓腎小球毛細血管袢至閉鎖，個別開放尚好的腎小球毛細血管袢內可見中性粒細胞聚集，上皮側見“駝峰”樣嗜復紅物，免疫熒光僅見C3沉積，超微結構亦見腎小球上皮側見“駝峰”樣電子致密物。

該患者符合新月體腎炎診斷。新月體腎炎為病理表現相似但病因不同的一組疾病，按照免疫病理特征和發(fā)病機制不同，主要分為三型［1，2］：Ⅰ型，免疫熒光見IgG沿GBM線性沉積，循環(huán)抗GBM抗體陽性；Ⅱ型，免疫熒光見腎小球系膜區(qū)和毛細血管袢大量免疫復合物和補體呈顆粒狀沉積，見于多種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾??；Ⅲ型，免疫熒光腎小球內無或僅少量免疫復合物沉積，大多數與ANCA相關，臨床表現ANCA相關性系統(tǒng)性血管炎，也有少部分ANCA陰性或ANCA和抗GBM抗體雙陽性。該患者免疫熒光示彌漫C3腎小球顆粒狀沉積，需要考慮是否為Ⅱ型或Ⅲ型新月體腎炎。

Ⅲ型新月體腎炎多數可檢出ANCA陽性，少部分ANCA陰性，臨床以老年患者多發(fā)，除腎臟損害外，同時存在腎外血管炎改變，如肺部、鼻竇等［3］。由于血管炎病情易反復，光鏡主要見腎小球節(jié)段性新月體，新月體形態(tài)多樣，細胞性、纖維細胞性和纖維性新月體往往同時存在，腎小球節(jié)段壞死和瘢痕病變常見，且無嗜復紅物，電鏡下罕見電子致密物沉積。而該患者為少年男性，ANCA陰性，影像學檢查肺部、鼻竇無明顯炎癥，光鏡下腎小球新月體較大，較多為環(huán)狀體，以細胞性和纖維細胞性新月體為主，新月體內較多纖維素樣壞死。光鏡和電鏡下可觀察到上皮側孤立的顆粒狀沉積物，呈“駝峰”樣，因此可排除Ⅲ型新月體腎炎。

免疫熒光見C3在腎小球沉積的Ⅱ型新月體腎炎包括急性鏈球菌感染后腎小球腎炎和C3腎病。該患者發(fā)病前有明確的上呼吸道感染史，臨床ASO升高，補體C3降低，需重點考慮急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。急性鏈球菌感染后腎小球腎炎急性期常表現毛細血管內增生性腎小球腎炎，恢復期以系膜增生性病變?yōu)橹鳎庖邿晒釯gG和C3腎小球顆粒狀沉積，有時僅C3沉積，急性鏈球菌感染后腎小球腎炎有時可表現為Ⅱ型新月體腎炎，但新月體比例通常不高［4］，可出現上皮側“駝峰”樣免疫復合物。該患者新月體比例達100%，腎小球皺縮明顯，免疫熒光C3彌漫分布于血管袢和系膜區(qū)，光鏡和超微結構均見上皮側“駝峰”樣沉積物，因此該患者符合急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，組織改變學為新月體腎炎。本例患者C3腎炎因子、補體H因子、抗補體H因子抗體均為陰性，結合臨床和病理表現，排除C3腎病。

該患者除新月體比例達100%外，多處見纖維素樣壞死，毛細血管袢腔內大量中性粒細胞聚集，且血液和尿液中性粒細胞比例高，提示中性粒細胞滲出明顯，破壞GBM，導致纖維蛋白原逸出和凝血系統(tǒng)活化，形成大量纖維素，而大量纖維素的形成刺激了單核-巨噬細胞和內皮細胞的增生，導致大量新月體的形成。

本例患者腎小管間質急性病變顯著并出現慢性化趨勢，提示預后不佳。Neild等［5］回顧分析11篇針對共200例急進性腎炎的患者研究，認為新月體的比例越高，腎功能恢復的概率越低。其他系列研究也發(fā)現無論是新月體腎炎還是感染后腎炎［6－9］，新月體比例與腎臟的預后密切相關。

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎可表現為新月體腎炎。Tang等［10］對中國172例新月體腎炎患者的研究中Ⅱ型新月體腎炎占68.6%，其中2例為鏈球菌感染后腎小球腎炎。Dewan等［11］報道的22例新月體腎炎的兒童患者中7例為感染后腎小球腎炎，其中1例新月體比例達100%。El-Husseini等［12］對23例急性鏈球菌感染后新月體腎炎患者進行了平均41月的隨訪觀察，其中男性12例，女性11例，平均年齡12.35歲，其中兒童占70%。87%的患者出現少尿（或無尿）和肉眼血尿，83%的患者出現中～重度高血壓，65%的患者接受HD治療。病理形態(tài)學觀察發(fā)現新月體以細胞性新月體為主，其中40%的患者新月體的比例＞75%，4例節(jié)段毛細血管袢壞死，10例患者腎功能恢復正常，7例患者腎功能不全，3例進展至終末期腎病，3例死亡。單因素分析發(fā)現年齡、新月體比例、間質纖維化、高血壓和腎病范圍內的蛋白尿是影響患者預后的危險因素，而多因素分析發(fā)現僅高血壓和腎病范圍的蛋白尿是影響預后的危險因素。該研究還對感染后繼發(fā)的新月體腎炎和其他因素導致的新月體腎炎的病例進行比較發(fā)現，感染后新月體腎炎發(fā)病年齡小，無尿或少尿、高血壓和肉眼血尿的比例更高，但是預后無顯著差異。伴大量新月體形成的急性感染后腎小球腎炎，應爭取早期診斷，及時治療。

本例患者臨床和實驗室檢查提示存在急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，但組織學表現彌漫新月體形成，腎小球皺縮，上皮側見“駝峰”樣電子致密物，且腎小管間質病變重，診斷時需要緊密結合臨床，尋找能夠提示診斷的線索，在積極免疫抑制治療的基礎上加強隨訪、觀察患者預后。

1 唐政，黎磊石.新月體腎炎／／黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：422.

2 Jennette JC.Crescentic glomerulonephritis.In：Jennette JC，Olson JL，Schwartz MM，Silva FG （eds）Lippincott-Ravels，Philadelphia，1998：625-656.

3 Jennette JC，Thomas DB.Crescentic glomerulonephritis.Nephrol Dial Transplant，2001，6（Suppl 6）：80-82.

4 Roy S 3rd，Murphy WM，Arant BS Jr.Poststreptococcal crescenteric glomerulonephritis in children：comparison of quintuple therapy versus supportive care.JPediatr，1981，98（3）：403-410.

5 Neild GH，Cameron JS，Ogg CS，et al.Rapidly progressive glomerulonephritis with extensive glomerular crescent formation.Q J Med，1983，52（207）：395-416.

6 Jardim HM，Leake J，Risdon RA，et al.Crescentic glomerulonephritis in children.Pediatr Nephrol，1992，6（3）：231-235.

7 Southwest Pediatric Nephrology Study Group.A clinico-pathologic study of crescentic glomerulonephritis in 50 children.A report of the Southwest Pediatric Nephrology Study Group.Kidney Int，1985，27（2）：450-458.

8 Clark G，White RH，Glasgow EF，et al.Poststreptococcal glomerulonephritis in children：clinicopathological correlations and long-term prognosis.Pediatr Nephrol，1988，2（4）：381-388.

9 Sotsiou F.Postinfectious glomerulonephritis.Nephrol Dial Transplant，2001，16（Suppl6）：68-70.

10 Tang Z，Wu Y，Wang Q，et al.Clinical spectrum of diffuse crescentic glomerulonephritis in Chinese patients.Chin Med J（Engl），2003，116（11）：1737-1740.

11 Dewan D，Gulati S，Sharma RK，et al.Clinical spectrum and outcome of crescentic glomerulonephritis in children in developing countries. Pediatr Nephrol，2008，23（3）：389-394.

12 El-Husseini AA，Sheashaa HA，Sabry AA，et al.Acute postinfectious crescentic glomerulonephritis：clinicopathologic presentation and risk factors.Int Urol Nephrol，2005，37（3）：603-609.

Crescenteric formation in patient w ith poststreptococcal glomerulonephritis

XU Feng，ZENG Caihong
Research Institute ofNephrology，Jinling Hospital，Nanjing University School ofMedicine，Nanjing 210016，China

A 14-year-old boy presented with gross hematuria and renal insufficiency for 8 days.There was the onset of upper respiratory tract infection history three weeks before.Laboratory examination revealed decreased serum complement C3，increased ASO and ANCA as well as anti-GBM antibody negative.Renal biopsy showed crescentic nephritis.Electronicmicroscope indicated subepithelial“hump-like”electron-dense deposits.The final diagnosiswas acute post-streptococcal glomerulonephritis.

acute post-streptococcal glomerulonephritis crescentic glomerulonephritis renal biopsy

2013-11-11

（本文編輯 律 舟）

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所（南京，210016）