羅振立

（山西省稷山縣人民醫(yī)院，山東 稷山 043200）

集束化治療在感染性休克患者中的應用體會

羅振立

（山西省稷山縣人民醫(yī)院，山東 稷山 043200）

目的 研究集束化治療在感染性休克患者中的應用價值。方法 采用隨機方法將56例感染性休克患者隨機分為觀察組和對照組，各28例。對照組采用常規(guī)治療，觀察組采用集束化治療模式進行治療，比較兩組患者治療效果、病死率。結果 觀察組患者治療24、48、72h后急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分和序慣性器官衰竭（SOFA）評分明顯低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組和觀察組6H乳酸清除率的差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。觀察組28d病死率為7.14%，對照組為14.29%，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 集束化治療可降低乳酸清除率，延緩或減少多器官衰竭的發(fā)生率，降低病死率。

集束化治療；感染性休克；APACHEⅡ評分；SOFA評分；血乳酸清除率

嚴重感染（severe sepsis）和感染性休克（septicshock）是全身性感染導致器官功能損害為特征的一類臨床綜合征，病死率高達30%～70%[1]，是當前ICU中威脅患者生命的最嚴重的疾病。感染性休克時血流動力學改變的主要特征是血流的分布異常導致有效循環(huán)血量明顯不足，器官組織處于低灌注狀態(tài)，造成組織缺氧及代謝功能障礙并且進行性加重[2-3]。當前的共識是針對嚴重感染和感染性休克采取集束化治療。2012年第25屆歐洲危重癥年會再次更新指南，將過去6h復蘇bundle和24h處理bundle，更改為3h sepsis復蘇bundle和6h的感染性休克bundle，更加強調早期目標導向治療（EGDT）的重要性。從2011年10月至2012年6月間，我科采用集束化治療模式治療感染性休克共28例，均取得滿意效果，現(xiàn)體會如下。

表1 兩組患者入科時及治療24、48、72h后APACHEⅡ和SOFA評分結果比較（χ—±s）

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例均為2011年10月至2012年6月間入住我科的感性休克患者，其中男37例，女29例；原發(fā)病中為重型顱腦損傷21例，肺部感染18例，腹腔感染11例，其他6例。年齡為10～72歲，平均年齡（49.1± 16.3）歲。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，各28例。入選標準按照2012重癥醫(yī)學專科資質培訓教材關于感染性休克的相關內容。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療措施進行治療：在病因治療的基礎上給予充分抗感染、營養(yǎng)支持、臟器功能支持等治療。觀察組在對照組治療基礎上采取更為嚴格的6h集束化治療方案[2]，關鍵點如下：①抗生素使用前留取病原學標本，在1h內開始廣譜的抗生素治療；②血清乳酸水平的測定及乳酸清除率的監(jiān)測；③盡快放置中心靜脈導管，連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）和混合靜脈血氧飽和度（ScVO2）；④積極液體復蘇（20mL/kg），維持MAP≥65mmHg；⑤必要時輸注濃縮紅細胞使血細胞比容（HTC）＞30%，或輸注多巴胺和去甲腎上腺素以達到復蘇目標。24h集束化治療標準[2]及要點：如持續(xù)需要升壓藥維持血壓的感染性休克患者給予小劑量糖皮質激素一般為300mg/d；監(jiān)測血糖并使其控制在8.3mmol/L左右；需要呼吸機支持者，將呼吸機吸氣平臺壓控制在30cmH2O以下，并根據(jù)血氣標準進行適當參數(shù)調整。

1.3 評價指標

記錄兩組患者治療前及治療24、48、72h后APACHEⅡ（急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ）和SOFA（序慣性器官衰竭評分）結果，比較兩組患者乳酸水平的變化及28d病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者入科時及治療24、48、72h后APACHEⅡ和SOFA評分結果比較見表1。

2.2 乳酸水平的變化

連續(xù)監(jiān)測入科時及分別治療6h、24h、48h乳酸變化并分別計算乳酸清除率，發(fā)現(xiàn)對照組和觀察組6H乳酸清除率的差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，早期集束化治療初見成效。

2.3 兩組患者28d病死率比較

隨訪結果顯示：觀察組發(fā)病28d后死亡2例，病死率為7.14%，對照組死亡4例，病死率為14.29%，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

嚴重感染及感染性休克和多臟器功能障礙綜合征是目前重癥醫(yī)學面臨的主要難點。據(jù)統(tǒng)計，住院患者中符合SIRS診斷標準的，26%隨后發(fā)生膿毒癥，18%發(fā)生嚴重膿毒癥，4%發(fā)生感染性休克，其發(fā)病率和病死率都很高，為此世界各國都很重視對其的規(guī)范診治。

Sepsis bundle是一組針對Severe Sepsis、Septic shock早期的治療方法。集束治療包含的方法大多以循證醫(yī)學為依據(jù)是已被臨床實踐證實有效的方法，聯(lián)合應用可以得到比單獨應用更好的方法。Sepsis集束化治療分為復蘇（6-hour bundle）和管理（24-hour bundle）兩部分。6-hour bundle強調在6h內完成早期的目標導向治療（EGDT）。該步驟的啟動標準，包括感染導致全身性的炎性反應、經過20mL/kg的輸注液治療后，收縮壓仍在90mmHg以下，或動脈血乳酸鹽超過4mmol/L以上，或有器官衰竭的現(xiàn)象。24-hour bundle要求在24h內完成，包括：①積極的血糖控制（≤8.3mmol/L）；②小劑量糖皮質激素應用（200～300mg/d）；③機械通氣患者盡可能維持氣道平臺壓＜30cmH2O；④有條件的醫(yī)院可以使用活化蛋白C（APC）；⑤應盡早識別組織低灌注并盡快轉入ICU。

最近一項前瞻性雙中心觀察研究表明，6h bundle的依從性僅為52%，而24h bundle的依從性僅為30%；研究還表明臨床醫(yī)生對指南的認知性也不足。目前還急需通過教育、培訓、規(guī)范臨床治療可以提高臨床醫(yī)生對集束化治療的認知性和依從性，從而達到降低嚴重感染和感染性休克病死率的最終目標[5]。

大量研究已揭示血乳酸水平與危重病的嚴重程度和預后密切相關，血乳酸越高，病情越嚴重，疾病預后越差。但單純監(jiān)測某一時刻血乳酸濃度只能說明此時組織氧供與氧耗平衡關系，而不能準確反映機體的狀態(tài)、疾病發(fā)展情況等。相對而言，6H內乳酸清除率≥10%者，血管活性藥物應用明顯低于清除率低者，病死率也明顯降低。

總之，嚴重感染和感染性休克需要盡快識別并早期加強集束化治療至關重要，綜合實施各項治療措施，嚴密監(jiān)測各項指標，最終將明顯改善患者的預后，降低病死率和平均住院時間。

[1] 賀艷,張靜,薛克棟.APACHEⅡ評分在急診ICU的臨床應用分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2011,10(19):1547.

[2] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測及支持指南(草案)[J].中國危重病急救醫(yī)學,2007,19 (3):129-133.

[3] Brunkborst FM.Epidemiology,economy and practice? Results of the German Study on prevalence by the competence networksepsis [J].Anasthesiol Ilntensivemed Notfallmed Schemerzther,2006,41 (1):43-44.

[4] 吳彩軍,劉朝霞,劉禹賡,等.2008年拯救嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南[J].繼續(xù)醫(yī)學教育,2008,22(1):78-81.

[5] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.成人嚴重感染與感染性休克的集束化治療(2006)[J].臨床診療手冊,2009,1(1):95-97.

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1671-8194（2013）21-0272-02