郝爍月

（中國醫(yī)科大學遼陽中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 遼陽 111000）

妊高征合并血小板減少癥的臨床分析與產(chǎn)科學研究

郝爍月

（中國醫(yī)科大學遼陽中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究妊高征并發(fā)血小板減少的診斷價值與臨床意義。方法 對64例妊高征并發(fā)血小板減少的臨床資料進行回顧性分析。結果輕度、中度、重度妊高征分列為8、16、40例。輕度血小板下降（50～99×109/L）42例，中度（30～49×109/L）14例，重度（＜30×109/L）8例。凝血功能障礙12例。22例自然分娩，平均出血量220mL；剖腹產(chǎn)42例，出血量平均427.8mL。并發(fā)DIC例8例，HELLP綜合征4例。孕產(chǎn)婦死亡2例（3.1%），圍產(chǎn)兒死亡10例（15.6%）。結論 妊高征并發(fā)血小板減少的診斷首先要排除其他引起血小板減少的原因。治療上除積極治療原發(fā)病外，適時終止妊娠，中、重度妊高征孕婦分娩前給予激素、成份輸血等都是至關重要的。

妊娠并發(fā)癥；心血管；高血壓；血小板減少

妊娠高血壓綜合征（簡稱妊高征），是一種產(chǎn)科常見的病理妊娠，妊高征合并血小板減少，臨床并不少見，處理不好往往導致產(chǎn)后大出血，胎死宮內(nèi)等致命性后果，嚴重威脅母嬰生命安全。本文回顧分析了近一年多來我院收治的64例妊高征并血小板減少患者的臨床資料?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年1月至2012年12月份，住院分娩總數(shù)為4127例，診斷妊高征[1-2]490例中合并血小板減少64例。年齡19～55歲，平均（26.2± 2.9）歲，孕周26～41周，平均36周，輕度妊高征8例，中度妊高征16例，重度妊高征40例（子癇6例）。孕前均無血小板減少病史。

1.2 實驗室檢查

①血小板檢查和分組：按入院時血小板計數(shù)值分3組：第1組（50～99）×109/L42例，第2組（30～49）×109/L 14例，第3組≤29× 109/L8例，產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)血小板減少的孕婦58例，產(chǎn)后出現(xiàn)血小板減少6例。②凝血功能檢查：64例孕婦中D二聚體（+）16例，8例合并 DIC孕婦凝血功能明顯異常，包括 APTT、PT、TT延長，纖維蛋白原降低6例，3P試驗（+）。③骨髓檢查：4例行骨髓檢查示：增生明顯活躍，粒、紅、巨核三系增生，無巨核細胞產(chǎn)板不良現(xiàn)象。

1.3 治療情況

第1組42例未進行特殊治療，只是動態(tài)觀察血小板，適當給予維生素C、血康治療；第2組14例中4例口服潑尼松45mg/d，4例產(chǎn)前1天靜脈注射地塞米松，2例輸注機采血小板；第3組8例產(chǎn)前、產(chǎn)時予以地塞米松10～20mg/d或琥珀酰氫化可的松200～400mg/d，低分子右旋糖苷加丹參靜點，4例輸注丙種球蛋白0.2g/kg×2d，6例輸機采血小板。

1.4 分娩及麻醉方式

64例血小板減少的孕婦，自然分娩22例（吸引產(chǎn)2例），其中1例經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)時血小板只有8×109/ L，因來不及血小板輸注，進院后產(chǎn)程1.5h，順利娩出一活嬰，產(chǎn)后大出血及時輸注血小板出血續(xù)得以損控制。剖腹產(chǎn)42例，4例雖血小板＜29×109/L，為盡快終止妊娠，一邊配血小板，一邊緊急行剖宮術，術中出血并不多。麻醉方式選擇連續(xù)硬膜外麻醉32例，全麻或靜脈復合麻醉10例。為防止硬膜外血腫，血小板＜30×109/L均選擇全麻或靜脈復合麻醉。

1.5 新生兒情況

64例孕產(chǎn)婦中，有14例新生兒做血小板測定，結果只2例輕度下降80×109/L，10例死胎，其中8例考慮與妊高征宮內(nèi)窘迫有關，2例胎兒畸形，無1例出現(xiàn)腦出血等嚴重出血癥象。見表1。

表1 妊高征合并血小板減少癥 PLT計數(shù)、分娩和治療情況

1.6 出血并發(fā)癥

本組64例病中，10例有不同程度皮膚出血點，瘀斑或牙齦出血，自然分娩出血量80～700mL，平均 220mL。剖腹產(chǎn)出血量100～2000mL，平均427.8mL。并發(fā)HELLP綜合征4例（合并肝昏迷2例）， DIC8例，均發(fā)生產(chǎn)后大出血，其中2例為并發(fā)流行性出血熱，血小板最低5×109/L，雖及時剖腹產(chǎn)終止妊娠，但最終因腎衰、肝性腦病、肺出血、休克等多臟器衰竭而死亡。

2 討 論

2.1 妊高征并發(fā)血小板減少的發(fā)病機制

妊高征發(fā)生血小板減少，并非血小板生成不良，而是與妊高征本身的病理生理有關[3-4]，妊高征出現(xiàn)嚴重的血管收縮，血液濃縮，臟器缺氧，血管內(nèi)皮損傷，導致前列環(huán)素（PGI2）減少，內(nèi)皮素釋放，TXA2合成增加，PGI2/TXA2比例下降，內(nèi)皮下膠原暴露，激活血小板，引發(fā)血小板粘附和聚集，血小板消耗增加，導致血小板減少；血小板聚集可促使微血栓形成，發(fā)生慢性DIC，進一步誘發(fā)血小板減少。

2.2 妊高征并發(fā)血小板減少的診斷

在妊高征的基礎上表現(xiàn)有皮膚粘膜出血癥狀，多次化驗血小板減少（＜100×109/L）。排除其他繼發(fā)性血小板減少的原因，如：急、慢性白血病，再障，MDS，Evan's綜合征，風濕性疾病，TTP，血栓性血小板減少性紫癜（TTP）等。即可診斷妊高征并發(fā)血小板減少癥。血小板抗體，免疫功能，骨髓細胞學等檢查有助于排他上述疾病。但我們感到很難從本病中剔除所謂“妊娠相關性血小板減少癥”（有人稱之為“生理性”下降），后者可能是血液稀釋、胎盤循環(huán)中血小板破壞過多、激素對巨核細胞生成的抑制所致。有報道[3]妊娠并發(fā)血小板減少，發(fā)生率15%～50%，特別是先兆子癇或子癇妊娠者，甚至在子癇發(fā)作前已先有血小板下降（當時無高血壓、蛋白尿），這是一種早期臨床與實驗室檢查所發(fā)現(xiàn)之先兆，本組490例妊高征中出現(xiàn)血小板減少64例占13%，其中妊高征前發(fā)現(xiàn)血小板減少4例。值得注意的是，在疫區(qū)如妊高征HELLP綜合征伴有DIC時，要警惕合并流行性出血熱、登革出血熱。

2.3 妊高征并血小板減少的治療

妊高征合并血小板輕度下降者，可不作特殊處理，定期隨診，檢驗血小板計數(shù)；對中度血小板減少者，有報道建議分娩前1～2周口服強的松0.5～lmg/（kg·d），產(chǎn)前1～3d靜點地塞米松。配合使用阿斯匹林，潘生丁、前列腺素等，可能有預防血小板聚集和升高血小板作用[5-7]。本組只4例服用強的松，主要是顧慮激素的副作用；重度血小板下降者，特別是并發(fā) HELLP綜合征，DIC時，首先需去除病因，既使是血小板＜30×109/L，都要在成份輸血的前提下及時行剖腹產(chǎn)術，終止妊娠。同時配合激素的應用。本組8例重度血小板減少孕婦都及時行剖腹產(chǎn)術，術中出血并不多。2例HELLP 綜合征并發(fā)DIC、肝昏迷患者，術后經(jīng)連續(xù)性血液濾過、低分子肝素、甲強龍、丙種球蛋白等治療，轉(zhuǎn)危為安。一般認為輕度血小板減小，盡量爭取從陰道分娩，但要避免產(chǎn)程延長及陰道助產(chǎn)，如血小板＜50 ×109/L可放寬手術指征。

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1671-8194（2013）21-0270-02