周 函

（海軍安慶醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 安慶 246000）

冠狀動(dòng)脈心肌橋的臨床診斷和治療

周 函

（海軍安慶醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 安慶 246000）

目的 探討64排螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋的診斷價(jià)值及心肌橋的臨床治療方法。方法 對(duì)我院450例冠狀動(dòng)脈CT造影中檢出的70例心肌橋患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 心肌橋發(fā)生率為15.55%。藥物治療總有效率88.57%。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈CT造影可用于心肌橋的診斷，心肌橋可能引起心肌缺血表現(xiàn)，應(yīng)用β-受體阻滯劑等藥物治療心肌橋患者有效。

心肌橋；64排螺旋CT；冠狀動(dòng)脈CTA

冠狀動(dòng)脈心肌橋是一種先天性冠狀動(dòng)脈解剖變異[1]，冠狀動(dòng)脈及分支，一般走行于心外膜下脂肪組織中，如果冠狀動(dòng)脈的某一段或其分支的某一段走行于心肌纖維中，在心肌內(nèi)行進(jìn)一段距離后，又淺出到心肌表面來，覆蓋在心肌表面冠狀動(dòng)脈上的心肌纖維束被稱之為心肌橋，而位于心肌橋下的冠狀動(dòng)脈則稱之為壁冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈心肌橋的臨床表現(xiàn)多樣[2]，部分患者可長期無明顯癥狀，但也有部分患者可出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死、心律失常，甚至心源性猝死。我院自2008年引進(jìn)美國GE公司生產(chǎn)64排128層容積CT后，經(jīng)冠狀動(dòng)脈CTA確診心肌橋的臨床病例增多，對(duì)其研究有了深入的進(jìn)展，現(xiàn)通過70例患者的臨床資料回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年5月至2013年1月在我院接受64排螺旋CT檢查的患者450例，共檢出心肌橋70例，其中男24例，女46例，年齡：35～78歲，平均（50.3±11.9）歲。70例均有不同程度心絞痛癥狀，按加拿大心絞痛分級(jí)：I級(jí)12例，II級(jí)28例，III級(jí)20例，IV級(jí)10例，其中合并高血壓12例，糖尿病26例，高脂血癥18例。

1.2 診斷方法

所有患者均為竇性心律，檢查前2h口服β受體阻滯劑（美托洛爾25mg～100mg）降低心率，使其控制在70次/分以下。使用雙筒高壓注射器靜脈注射碘海醇后，利用三維重建技術(shù)，可獲得較高質(zhì)量的重建冠狀動(dòng)脈影像，沿著冠狀動(dòng)脈的最長軸做切面，以及在最長軸的垂直方向上做切面，都可看到冠狀動(dòng)脈的某一階段位于心肌內(nèi)，充盈造影劑的血管被一定厚度的軟組織所覆蓋，這一現(xiàn)象是診斷心肌橋的直接征象。

1.3 治療方法

均給予藥物治療，β受體阻滯劑（25～50mg bid）或鈣離子拮抗劑（地爾硫卓 30mg tid），同時(shí)口服阿司匹林（100mg，qd）抗血小板聚集治療。

1.4 臨床療效評(píng)估

顯效：臨床癥狀消失或心絞痛改善≥2級(jí)；有效：癥狀減輕，心絞痛改善1級(jí)；無效：癥狀無改善或加重。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果

450例冠狀動(dòng)脈CTA患者中發(fā)現(xiàn)心肌橋70例（15.55%）。64例為單發(fā)型心肌橋：發(fā)生在左前降支62例（圖1），回旋支2例；6例為多發(fā)型心肌橋，前將支2處心肌橋4例（圖2），前降支合并回旋支心肌橋2例。58例為表淺型心肌橋，12例為縱深型心肌橋。心肌橋長6mm～40mm，平均23mm，其中＜10mm18例，10～30mm40例，＞30mm12例。70例中孤立性心肌橋46例，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄24例。

圖2

2.2 治療

70例心肌橋患者均有不同程度的心絞痛癥狀，經(jīng)藥物治療后，跟蹤隨訪3～24個(gè)月，顯效42例，有效20例，無效8例，總有效率88.57%。24例合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者心絞痛發(fā)作頻繁時(shí)，給予硝酸酯類藥物，顯效16例，有效6例，無效2例，總有效率91.66%。無患者出現(xiàn)心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、惡性心律失常、猝死。

3 討 論

早在1737年[3]，就有人注意到在淺表冠狀動(dòng)脈上有橫跨肌束額存在，1922年Granicianu首先描述了一組在左前降支上有心肌束覆蓋的病人，直到1960年P(guān)ortmanu和Lwing率先報(bào)道了心肌橋的影像學(xué)表現(xiàn)，1961年P(guān)olacek將該肌束命名為心肌橋。目前認(rèn)為冠狀動(dòng)脈造影是診斷心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于是有創(chuàng)檢查，心絞痛患者無法全部接受該項(xiàng)檢查，近年來，由于我院64排螺旋CT三維重建技術(shù)的開展，為無創(chuàng)性檢查，且價(jià)格低于冠狀動(dòng)脈造影，絕大部分患者可以接受該項(xiàng)檢查，其診斷心肌橋的敏感性和檢出率高于傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈造影[4]，臨床中診斷心肌橋的確診病例增加，本組研究人群中心肌橋發(fā)生率為15.55%，多為單發(fā)型，發(fā)生于左前降支多見。心肌橋的臨床表現(xiàn)輕重與心肌橋的位置、長度、深度、厚度及壁冠狀動(dòng)脈收縮期受壓程度有關(guān)，通常距離冠狀動(dòng)脈竇越近心肌橋、心肌橋?qū)挾仍綄挕㈤L度越大引起心肌缺血表現(xiàn)越多，縱深型心肌橋較表淺型心肌橋覆蓋的肌束更長更深，心絞痛癥狀表現(xiàn)更明顯。冠狀動(dòng)脈心肌橋是一種先天發(fā)育異常[5]，無癥狀或癥狀輕微者，一般無需藥物治療，對(duì)于有心絞痛癥狀者需給予治療，治療原則是減輕心肌橋下壁冠狀動(dòng)脈的壓迫，緩解癥狀，治療措施有藥物治療、介入治療及手術(shù)治療，如癥狀嚴(yán)重的心肌橋且藥物治療無效患者可采取介入治療及手術(shù)治療[6]，目前一般主張藥物治療[7]，首選β受體阻滯劑，有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率作用，可減少心率，減輕心肌對(duì)壁冠狀動(dòng)脈收縮期壓迫，改善舒張期心肌灌注，提高冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備，減少心肌耗氧，緩解臨床癥狀。鈣離子拮抗劑有負(fù)性變時(shí)和傳導(dǎo)作用，可使小血管擴(kuò)張，減慢心率、減少心肌收縮力，緩解冠狀動(dòng)脈痙攣，減輕心肌對(duì)壁冠狀動(dòng)脈收縮期壓縮，延長舒張期，改善舒張期心肌灌注，提高冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備，減少心肌缺血，改善癥狀。如病情較重，可兩者聯(lián)用?？寡“寰奂幬铮捎行ьA(yù)防冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成[8]，對(duì)于合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的心肌橋患者，可明顯降低心血管事件的發(fā)生。對(duì)于硝酸酯類藥物的應(yīng)用，目前存在爭議，認(rèn)為其可加重壁冠狀動(dòng)脈受壓，使心肌缺血癥狀加重，一般不考慮使用，但對(duì)于心絞痛發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重，且發(fā)作次數(shù)頻繁，同時(shí)給予其他藥物治療療效不理想患者，可考慮短期使用硝酸酯類。

綜上所述，臨床中可通過64排螺旋CT可準(zhǔn)確顯示心肌橋的發(fā)生位置、長度、厚度及結(jié)構(gòu)特征，是一種有效、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，心肌橋的治療主要為緩解臨床癥狀，減輕心肌對(duì)壁冠狀動(dòng)脈收縮期壓迫，提高生活質(zhì)量。冠狀動(dòng)脈CTA檢查提高臨床醫(yī)務(wù)工作者判斷心絞痛的病因準(zhǔn)確率，減輕患者負(fù)擔(dān)，針對(duì)病因制定對(duì)應(yīng)的治療措施，對(duì)臨床工作有重要意義。

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1671-8194（2013）21-0113-02