閔振興 陳 聰 林華賦 李倫明 周新明

（廣東省江門市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 江門 529070）

瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于房缺封堵術(shù)的快通道麻醉

閔振興 陳 聰 林華賦 李倫明 周新明

（廣東省江門市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 江門 529070）

目的 觀察瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于右胸小切口房缺封堵術(shù)快通道麻醉的應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)變化及術(shù)后恢復(fù)的影響。方法 22例患者，ASAI-Ⅱ級(jí)，擇期行房間隔缺損封堵術(shù)，以瑞芬太尼及丙泊酚誘導(dǎo)和維持，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）于（50±10）。分別記錄各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP），心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）的變化，分別于各個(gè)時(shí)點(diǎn)抽取動(dòng)脈血，測(cè)定血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度和術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 所有患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，各時(shí)點(diǎn)的腎上腺素（E）濃度無(wú)顯著差異（P＞0.05），血漿去甲腎上腺素（NE）濃度在誘導(dǎo)后氣管插管前（T2）、切皮時(shí)（T4）比麻醉誘導(dǎo)前（T1）明顯降低（P＜0.05），氣管插管后1min（T3）比麻醉誘導(dǎo)前（T1）明顯增高（P＜0.05）。術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)術(shù)中知曉。結(jié)論 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于右胸小切口房缺封堵術(shù)的麻醉安全有效，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后能早期拔管，適用心臟快通道麻醉。

瑞芬太尼；房間隔缺損；快通道心臟麻醉；應(yīng)激反應(yīng)

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)等各種治療方法對(duì)人體的傷害越來(lái)越被人們所重視。瑞芬太尼（remifentanil，REM）與丙泊酚復(fù)合應(yīng)用是全憑靜脈麻醉的主要藥物。本文選擇22例房間間隔缺損患者，采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑麻醉的方法，旨在探討圍麻醉期患者應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選擇房間隔缺損行外科封堵術(shù)22例，均符合記間隔缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)，并采取相同的麻醉方案?；颊咝g(shù)前ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，心功能為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，排除重要臟器功能嚴(yán)重受損患者。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前30min均肌注嗎啡0.2mg/kg、東莨菪堿0.006mg/kg。麻醉誘導(dǎo)給藥：咪唑安定0.1mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg于30s靜脈注射完畢，若患者意識(shí)仍未消失，需要追加丙泊酚以保證腦電圖雙頻指數(shù)（BIS）值控制在（40～50）之間，靜注阿曲庫(kù)銨0.6mg/kg，瑞芬太尼3～5μg/kg,穩(wěn)定30s后行氣管插管。持續(xù)輸注瑞芬太尼-丙泊酚，根據(jù)手術(shù)調(diào)節(jié)瑞芬太尼及丙泊酚用量，使BIS維持在（50±10）。機(jī)控呼吸，氣道壓力設(shè)置25cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），呼吸次數(shù)為12～16次/min，潮氣量8-10ml/kg，吸呼比1∶2，手術(shù)結(jié)束前10min給予芬太尼2μg/kg，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止瑞芬太尼-丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1），誘導(dǎo)后氣管插管前（T2），氣管插管后1min（T3），切皮時(shí)（T4），放封堵器時(shí)（T5）等時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）,平均動(dòng)脈壓（MAP）和中心靜脈壓（CVP），同時(shí)采集各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血標(biāo)本3mL，以高效液相色譜-電化學(xué)測(cè)定血漿腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）濃度。記錄瑞芬太尼總量、維持劑量、丙泊酚總量、維持劑量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后初醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間及患者轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料均用SPSS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)采用（χ—± s）表示，用t檢驗(yàn)，兩因素分析用方差分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 平均手術(shù)時(shí)間（88±27）min，術(shù)后初醒時(shí)間（47±23）min，氣管拔管時(shí)間（63±32）min，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時(shí)間（15 ±7）h。全部患者痊愈出院。麻醉維持過(guò)程中，瑞芬太尼總量（2738 ±620）μg，維持劑量（2.03±0.45）μg/（kg·min）；丙泊酚總量（428±121）mg，維持劑量（1.2±0.3）mg/（kg·min）。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化

麻醉誘導(dǎo)后心率, 平均動(dòng)脈壓均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），中心靜脈壓在T2-T5時(shí)較T1明顯增高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 血漿兒茶酚胺的變化，血漿腎上腺素濃度在T2-T5與T1比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。血漿去甲腎上腺素濃度在T2、T4比T1明顯降低（P＜0.05）。T3比T1明顯增高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較（χ—±s）

表2 各時(shí)點(diǎn)血漿兒茶酚胺濃度（χ—±s） μg/mL

3 討 論

實(shí)施心臟快通道麻醉（FTCA）術(shù)目的在于加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，降低醫(yī)療費(fèi)用。麻醉藥物的選擇、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及早期拔管等均是能否成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中心臟快通道麻醉的核心為術(shù)后早期拔管。此時(shí)心臟微創(chuàng)手術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為不穩(wěn)定狀態(tài)，早期停藥和拔管可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不全、低氧血癥等癥狀[1]。

瑞芬太尼屬于芬太尼類藥物的一種，藥理學(xué)特性卻比較獨(dú)特，在血液及組織中極易被非特異性膽堿脂酶水解代謝。而且藥物分布容積?。?.23L/kg），起效迅速，平衡半衰期為1.3min，消除半衰期為（3～10）min，持續(xù)輸注敏感半衰期t1/2c-s為（3～5）min，為超短效阿片類藥物。Ross等[2]研究報(bào)道瑞芬太尼血漿清除速度快，在45min時(shí)藥物濃度就監(jiān)測(cè)不到，而且清除半衰期不隨年齡而改變，各年齡組間清除半衰期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

心臟手術(shù)中實(shí)施深度麻醉是必須的，也是影響血流動(dòng)力學(xué)的重要因素，麻醉程度的深與淺是相對(duì)手術(shù)對(duì)患者刺激強(qiáng)度，并不是定值。因此需要手術(shù)過(guò)程中刺激強(qiáng)度的變化來(lái)調(diào)整麻醉深度（鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛），一方面避免淺麻木引起應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)心肌氧耗量，另一方面也能避免深麻醉過(guò)程中對(duì)心血管功能抑制[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，心臟微創(chuàng)手術(shù)中，不論是內(nèi)源性還是外源性刺激，第一時(shí)間激活的是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，而導(dǎo)致血漿兒茶酚胺水平升高[4]。因此，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素表達(dá)水平是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)二個(gè)敏感度和特異性指標(biāo)。 本文研究表明，使用大劑量的瑞芬太尼麻醉，患者術(shù)中心率、血壓、血漿兒茶酚胺表達(dá)平穩(wěn)，氣管插管，切皮等強(qiáng)烈刺激所誘發(fā)的心血管和應(yīng)激反應(yīng)得到有效抑制，同時(shí)也避免術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間呼吸抑制，患者麻醉后復(fù)蘇正常。但瑞芬太尼能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩或低血壓，尤其是在劑量較大或者推注速度過(guò)快時(shí)。Tirel等[5]研究證實(shí)瑞芬太尼能夠直接抑制心臟傳導(dǎo)功能，延長(zhǎng)PR間期而使心率（HR）減慢。本文研究發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)過(guò)程中，實(shí)施靜脈注射瑞芬太尼后患者心率明顯減慢，但都在可接受范圍之內(nèi)，但同時(shí)說(shuō)明其有較強(qiáng)的負(fù)性變強(qiáng)作用。對(duì)于心功能較差、或者心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常患者，應(yīng)該予以警惕和糾正，避免造成嚴(yán)重后果。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)至切皮前患者有不同程度的血壓降低，這可能與患者心功能差、血容量相對(duì)不足、心率減慢、丙泊酚較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用等因素有關(guān)，臨床上可通過(guò)適當(dāng)補(bǔ)液、降低患者頭部15°～25o、以及降低給藥速度等措施來(lái)應(yīng)對(duì)，必要時(shí)可應(yīng)用麻黃堿、鈣劑等。

研究發(fā)現(xiàn)，給予瑞芬太尼劑量（2.03±0.45）μg/（kg·min）、丙泊酚劑量（1.2±0.3）mg/（kg·min），復(fù)合用于房間隔缺損封堵術(shù)麻醉中，患者氣管插管、切皮等強(qiáng)刺激導(dǎo)致的循環(huán)波動(dòng)得到了有效的抑制，麻醉過(guò)程較為平穩(wěn)。從用藥劑量來(lái)看，藥物用量范圍都比較大，主要出于以下考慮：①藥代和藥效學(xué)方面的個(gè)體差異。②患者的病情差異對(duì)表現(xiàn)出較大差別的麻醉藥物耐受性。③心臟手術(shù)刺激強(qiáng)度變化較大需要麻醉深度與之相適應(yīng)。本文結(jié)果表明，患者術(shù)后平均氣管拔管時(shí)間（63.65±32.12）min，在ICU觀察時(shí)間（15.54±7.21）h，與成人快通道麻醉標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的拔管時(shí)間、ICU觀察時(shí)間基本一致。

總之，瑞芬太尼（2.03±0.45）μg/（kg·min）復(fù)合丙泊酚（1.2± 0.3）mg/（kg·min）用于房間隔缺損封堵術(shù)的麻醉安全有效，患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，而且氣管插管和切皮等強(qiáng)烈刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)得到有效抑制，術(shù)后可早期拔管，可應(yīng)用于快通道心臟手術(shù)麻醉。

[1] Davis SW,Sarah RB,Roger BB,et al.Factors associated with early extubation after cardiac surgery in young children[J].Pediatr Crit Care Med,2004,5(1):63-68.

[2] Ross AK,Davis PJ,Dear Gd GL,et al.Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized pediatric undergoing elective surgery or diagnostic procedures[J].Anesth Analg,2001,93(6):1393-1401.

[3] 楊建芬,吳性江,黎介壽,等.生長(zhǎng)抑素十四肽和八肽對(duì)門脈高壓癥患者肝內(nèi)門體分流術(shù)后門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2007,20(11):1186-1188.

[4] 張利東,王永光,李偉彥,等.全身麻醉下后腹腔鏡手術(shù)對(duì)循環(huán)功能的影響[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2007,20(12):1268-1270.

[5] Tirel O,Chanavaz C,Bansard JY,et al.Effect of Remifentanil with and without a tropine on heart rate variability and RR interval in children[J].Anaesthesia,2005,60(7):982-989.

Remifentanil and Propofol for Fast Track Anesthesia in ASD Occlusion

MIN Zhen-xing, CHEN Cong, LIN Hua-fu, LI Lun-ming, ZHOU Xin-ming
(Department of Anesthesiology, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen 529070, China)

Objective To assess the efficacy of anesthesia with Remifentanil-Propofol for Fast Track Anesthesia in Thoracic Small Incision ASD Occlusion on stress response and hemodynamic changes. Methods Twenty-two patients with Atrial septal defect occlusion were included in this study.Anesthesia was induced with remifentanil-propofol and maintained with remifentanil-propofol to keep bispectral index(BIS) values at (50±10) HR, MAP, CVP and recovery variables were recorded, and blood samples were taken for measurements of concentration of epinephrine and norepinephrine during operation. Results All patients remained hemodynamically stable、recovered smoothly and intraoperative awareness was not noted. Epinephrine values showed no significant at different time points. Norepinephrine was lower in T2、T4than that in T1and norepinephrine was higher in T3than that in T1. Conclusion The combination of remifentanil and propofol can offer hemodynamic stability and benefit of early extubation. It is effective to decrease stress response and fit the demand of fast track cardiac anesthesia.

Remifentanil; Atrial septal defect; Fast track Cardiac anesthesia ; Stress response

R614；R541

B

1671-8194（2013）21-0066-02