王 瑛孫廣紅* 王吉龍張瑞芬王立杰張 明

（1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2 上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生事務(wù)管理中心 上海 201800）

活血化瘀中藥注射液臨床效果的循證研究

王 瑛1孫廣紅1* 王吉龍2張瑞芬1王立杰1張 明1

（1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2 上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生事務(wù)管理中心 上海 201800）

目的 系統(tǒng)評價活血化瘀中藥注射液臨床效果、安全性與經(jīng)濟(jì)性。方法 搜集活血化瘀中藥注射液治療腦梗死隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)資料進(jìn)行系統(tǒng)評價，共檢索出可能有關(guān)的文獻(xiàn)63篇，共有10篇文獻(xiàn)被納入本次研究。結(jié)果 活血化瘀中藥注射液臨床療效優(yōu)于對照組。倒漏斗圖顯示不對稱可能與發(fā)表偏倚及臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)有關(guān)，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，缺乏有關(guān)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。結(jié)論 活血化瘀中藥注射液的臨床效果有很大價值，但是存在潛在的發(fā)表偏倚，不能肯定證明活血化瘀中藥注射液對于腦梗死的療效及安全性。

活血化瘀中藥注射液；循證醫(yī)學(xué)；腦梗死

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的增多，循證醫(yī)學(xué)作為發(fā)展很迅速的科學(xué)之一，在各項(xiàng)醫(yī)學(xué)研究中得到了應(yīng)用，中醫(yī)界也逐漸可以接觸與引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)。由于我國很多活血化瘀中藥注射液在上市前臨床研究過程中，基礎(chǔ)研究比較少，臨床試驗(yàn)病例較少，因而使得活血化瘀中藥注射液上市前的有效性和安全性評價內(nèi)容并不充分[1]。此外活血化瘀中藥注射液品種繁多，各種品種參差不其，因此有必要對活血化瘀中藥注射液進(jìn)行科學(xué)、客觀地再評價。本文為此具體探討了活血化瘀中藥注射液臨床效果的循證研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究的時間為2012年8月至2012年12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：已發(fā)表的隨機(jī)檢索關(guān)于活血化瘀中藥注射液臨床效果的循證研究的文獻(xiàn)。同時文獻(xiàn)疾病患者的需符合國內(nèi)外有關(guān)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)CT、MRI證實(shí)；病程在30d以內(nèi)；文獻(xiàn)中所選患者無心、肝、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥，都得到了患者或者監(jiān)護(hù)人的知情同意；對照組使用方法為常規(guī)對癥治療，而試驗(yàn)組使用方法為活血化瘀中藥注射液應(yīng)用或者活血化瘀中藥注射液+常規(guī)對癥應(yīng)用。所有的文獻(xiàn)中都有相關(guān)的預(yù)后結(jié)局報(bào)道與判定[2]。

1.2 檢索方法

以（活血化瘀）與腦梗死為檢索式，檢索電子資料庫包括：循證中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國中醫(yī)藥科技文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中國維普數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫。補(bǔ)充檢索鑒定的相關(guān)文章附錄的參考文獻(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究擬收集的療效指標(biāo)包括療效指標(biāo)、安全性指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SAS8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用比數(shù)比表示，潛在的發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖分析，P＜0.05代表差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索出可能有關(guān)的文獻(xiàn)63篇，通過閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要及閱讀全文，共有10篇文獻(xiàn)被納入本次研究，包括360例患者?；颊吣挲g最大的83歲，最小21歲，平均年齡58.25歲；總體情況為男性多于女性，療程最短的為10d，最長的為30d，平均療程21.5d。試驗(yàn)組：20篇研究采用活血化瘀中藥注射液。用法：靜滴，每日1～2次。對照組：2篇采用安慰劑對照，5篇采用西藥對照，13篇采用中藥對照，對照藥物為血塞通、復(fù)方丹參注射液、川芎嗪注射液等。

2.2 臨床療效

我們對有效率進(jìn)行了Meta-分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.97，無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。同時活血化瘀有效率為90.5%，對照組有效率為73.7%，分析其平均比重5.96，95%的可信區(qū)間為1.19～1.29，從而表明采用活血化瘀中藥注射液的治療組臨床有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 活血化瘀中藥注射液治療腦梗塞隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價

我們通過對活血化瘀中藥治療腦梗死的臨床有效率進(jìn)行了Funnel Plot分析，倒漏斗圖顯示不對稱，表明存在偏倚。見圖1。

圖1 有效率的漏斗圖分析

2.3 安全性分析

檢索的文獻(xiàn)中，有16篇研究觀察了活血化瘀中藥注射液的安全?；钛鲋兴幾⑸湟航M出現(xiàn)不良反應(yīng)類型為22例面色潮紅，16例出現(xiàn)頭暈及瘙癢，有6例出現(xiàn)心慌，不良反應(yīng)在對癥處理后1～2d癥狀緩解。沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。

2.4 經(jīng)濟(jì)性方法

本文檢索的文獻(xiàn)都沒有報(bào)道活血化瘀中藥注射液治療腦梗死的真接醫(yī)療成本，如藥費(fèi)、住院費(fèi)、間接成本、直接成本、無形成本等。

3 討 論

循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)前世界與我國醫(yī)學(xué)發(fā)展最為迅速的學(xué)科之一，循證醫(yī)學(xué)的使用基本原則就是遵循充分的科學(xué)依據(jù)與詳細(xì)的調(diào)查數(shù)據(jù)，從而形成各種證明以應(yīng)用于臨床。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)被認(rèn)為是臨床實(shí)踐和決策不可替代的可靠方法。

中醫(yī)認(rèn)為“證候”是疾病過程中某一階段機(jī)體對致病因素所做出的綜合反應(yīng)，“辨證”是論治的前提，辨證依據(jù)“證候”進(jìn)行診斷與治療，辨證需要在宏觀上對“證候”進(jìn)行判斷，從而形成個體化治療模式，從而治愈疾病[3]。但是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，宏觀性、整體性、間接性的發(fā)展不利于自身的發(fā)展，其中最重要的問題就是中藥療效標(biāo)準(zhǔn)尚未獲國際認(rèn)可，同時中藥的不良反應(yīng)也未明確，一些中藥的具體成分也沒有詳細(xì)說明。調(diào)查顯示，中醫(yī)辨證論治的理論核心均建立在大量的臨床實(shí)踐上，要求寬地域，多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究[4]；而中醫(yī)辨證論治則直接根植于幾千年的臨床實(shí)踐，積累了大量的資料和豐富的經(jīng)驗(yàn)。

中醫(yī)重視患者治療后的滿意度和生活質(zhì)量的改善，這也是最具體、最直接的療效評價方法。但中醫(yī)的療效往往受到質(zhì)疑，主要是缺乏檢驗(yàn)療效的評價標(biāo)準(zhǔn)。比如，對晚期腫瘤患者，經(jīng)中醫(yī)扶正祛邪治療后，不但可以提高生存質(zhì)量，改善放化療的不良反應(yīng)，也可延長生存期，但對實(shí)體瘤的大小可能沒有作用，按西醫(yī)評價就是無效，但患者卻不認(rèn)同。所以，看中醫(yī)的病人絡(luò)繹不絕。只有將這些綜合評價患者主觀感受、功能狀態(tài)、生命質(zhì)量的指標(biāo)，與西醫(yī)的解剖學(xué)、病理學(xué)、生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)合起來，才能全面反映中醫(yī)的療效，而這又恰恰是中醫(yī)多年來最缺乏的。而“證候”識別準(zhǔn)確，辨證施治的療效才會好，而這就離不開證候規(guī)范化和診斷標(biāo)準(zhǔn)化。其實(shí)這也是完善中醫(yī)臨床療效評價的保證，健全這些中醫(yī)的“基礎(chǔ)設(shè)施”已成為開展循證醫(yī)學(xué)的當(dāng)務(wù)之急。

本文的結(jié)果顯示活血化瘀中藥注射液臨床療效優(yōu)于對照組。倒漏斗圖分析顯示不對稱，可能在于本研究所用資料為已發(fā)表的文獻(xiàn)，缺乏灰色文獻(xiàn)的納入，可能是存在發(fā)表的偏倚。對治療期間不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，不良反應(yīng)類型為面色潮紅、心慌、頭暈及瘙癢等。本文檢索的文獻(xiàn)都沒有報(bào)道活血化瘀中藥注射液治療腦梗死的真接醫(yī)療成本，如護(hù)理費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、服務(wù)費(fèi)、住院費(fèi)、間接與直接成本及無形成本等。

總之，活血化瘀中藥注射液的臨床效果有很大價值，但是存在潛在的發(fā)表偏倚，可能與發(fā)表偏倚及臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)有關(guān)，不能肯定證明活血化瘀中藥注射液對于腦梗死的療效及安全性。

[1] 楊利平,費(fèi)小凡.循證醫(yī)學(xué)與藥物應(yīng)用評價[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2011, 15(5):243-245

[2] 朱國行.腦梗塞的溶栓治療[J].國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)精神及神經(jīng)外科學(xué)分冊,2008,1(10):13-15.

[3] 劉為民,劉保延.循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥國際化[J].中國醫(yī)藥報(bào),2006, 1(10):7-10.

[4] 楊利平,費(fèi)小凡.循證醫(yī)學(xué)與藥物應(yīng)用評價[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2011, 15(5):243-245.

Evidence-based Study of the Clinical Effects of Traditional Chinese Medicine Injection

WANG Ying1, SUN Guang-hong1*, WANG Ji-long2, ZHANG Rui-fen1, WANG Li-jie1, ZHANG Ming1
(1 Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Haerbin 150001, China; 2 Jiading District Health Services Management Centre, Shanghai 201800, China)

Objective To system evaluate the traditional Chinese medicine injections’ clinical effects，safety and economy. Methods Collected the literatures of traditional Chinese medicine injection for treating cerebral infarction to system evaluate，a total of 63 literatures were be related，a total of 10 literatures were included in the study. Results The clinical efficacy of traditional Chinese medicine injection were better than the control group. Funnel plot asymmetry showed that may be related to publication bias and clinical trial design，there were no serious adverse reactions，and the lack of pharmacoeconomic evaluation. Conclusion The clinical effect of traditional Chinese medicine injection has great value， but there has potential publication bias，it can not definitely prove that the traditional Chinese medicine injection for cerebral infarction and security.

Traditional Chinese medicine injection; Evidence-based medicine; Cerebral infarction

R282.710.7

B

1671-8194（2013）21-0006-02

活血化瘀中藥注射液臨床效果的循證研究（課題編號：ZHY12-Z140）

*通訊作者