杜云波* 王玉新

（中山大學(xué)附屬江門市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 江門 529070）

血糖變異對危重癥患者預(yù)后影響的研究

杜云波* 王玉新

（中山大學(xué)附屬江門市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 江門 529070）

目的 探討平均血糖和血糖變異對危重癥患者預(yù)后的影響。方法 回顧性分析252例入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者的病例資料，根據(jù)入ICU后30的預(yù)后分為死亡組（n = 91）與存活組（n = 161），比較兩組間入ICU時的血糖（GluAdm）、平均血糖（GluAve）、血糖標(biāo)準(zhǔn)差（GluSD）、血糖變異系數(shù)（GluCV）的差異，并且應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評價APACHE II評分、GluSD、GluCV與危重癥患者死亡的相關(guān)性。結(jié)果 252例患者中死亡91例，總病死率36.1%。死亡組患者APACHE II評分、GluSD 及GluCV均明顯高于存活組[APACHE II 29±8 vs. 18±7, GluSD（2.98±0.96 ）mmol/L vs.（1.75±0.87）mmol/L，GluCV （0.34±0.09） vs.（0.23±0.12），P值均＜0.05]，而兩組間GluAdm、GluAve沒有統(tǒng)計學(xué)差異，P均＞0.05。GluCV 和APACHE II的ROC曲線下面積（AUC）分別為（0.72±0.06）和（0.75±0.04），二者無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），且二者高于GluSD的AUC（0.64±0.05）。結(jié)論 危重癥患者血糖波動與入ICU30d死亡的獨立危險因素，控制血糖波動可能有利于改善預(yù)后。

危重?。谎亲儺?；預(yù)后；血糖變異系數(shù)

危重癥患者無論既往是否存在血糖代謝障礙，在感染、手術(shù)，創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下都可以出現(xiàn)血糖的代謝障礙，血糖穩(wěn)態(tài)失調(diào)，產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖。許多研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激性高血糖不僅導(dǎo)致機體分解代謝增加、負(fù)氮平衡、免疫力下降、創(chuàng)口愈合不良及感染率升高，還嚴(yán)重影響機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加患者病死率[1]。

近來有研究學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[2,3]，不僅僅血糖值的增加對患者的預(yù)后存在不良的影響，而且血糖波動同樣對機體帶來很大的損傷。文獻(xiàn)報道，血糖波動導(dǎo)致細(xì)胞氧化應(yīng)激增強，內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)亡增加，對組織的損傷并不亞于高血糖對其的影響[4,5]。單純應(yīng)用血糖值范圍并不能很好的反應(yīng)患者的預(yù)后，或許降低血糖值與重癥患者的預(yù)后之間，還存在其他相關(guān)性更好的研究指標(biāo)。目前，國外已有數(shù)項研究證實血糖變異情況與危重癥患者預(yù)后相關(guān)，但國內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究以反應(yīng)血糖變異指標(biāo)的血糖變異標(biāo)準(zhǔn)差（GLuSD）及血糖變異系數(shù)（GLuCV）為主要評估指標(biāo)，通過分析患者血糖變異指標(biāo)及初始血糖（GLUAdm）、平均血糖GLuMV 之間的關(guān)系，觀察危重癥患者入ICU后血糖變異情況對預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年6月至2012年12月入住本院綜合ICU進(jìn)行治療的252例重癥患者，其中男97例，女155例，年齡16～89歲，平均（62±18）歲。排除糖尿病、急性胰腺炎及在ICU住院＜3d的患者。其中，原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)疾病72例，外傷及術(shù)后76例，腦血管意外38例，心血管疾病26例，腎功能不全外24例，心肺復(fù)蘇術(shù)后10例，其他疾病6例。記錄每個患者入住ICU 24h內(nèi)的APACHE II評分、在ICU期間的機械通氣時間、ICU住院時間及轉(zhuǎn)歸（根據(jù)入ICU 30d預(yù)后結(jié)果分為死亡組和存活組）。

1.2 方法

采用便攜式血糖測量儀采手指末梢血監(jiān)測血糖。記錄在ICU期間的所有血糖測量值，包括：入住ICU時的初始血糖（GluAdm）、ICU期間的平均血糖（GluAve）、血糖標(biāo)準(zhǔn)差（GluSD）、血糖變異系數(shù)（GluCV）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較用t檢驗，樣本率的組間比較用卡方分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用ROC曲線下面積（AUC）評價各指標(biāo)對患者預(yù)后評價的準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 死亡組和存活組臨床資料比較

見表1。入圍252例患者中91例死亡（死亡組），161例存活（存活組）。兩組患者的性別比、年齡、機械通氣時間和入住ICU時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。但是死亡組患者APACHE II評分明顯高于存活組（死亡組：29±8；存活組：18±7；P=0.002）。

表1 死亡組和存活組患者臨床資料的比較

2.2 死亡組和存活組血糖資料比較

見表2。死亡組的GluSD[（2.98±0.96 ）mmol/L]、GluCV（0.34 ±0.09）明顯高于存活組[GluSD（1.75±0.87）mmol/L，GluCV（0.23±0.12）]（P值均＜0.05），而兩組間GluAdm、GluAve沒有統(tǒng)計學(xué)差異，P均＞0.05。

表2 死亡組和存活組患者血糖指標(biāo)的比較

2.3 患者各評估參數(shù)ROC曲線下面積（AUC）比較

APACHE 11評分的AUC為0.75±0.04，95%CI為0.61～0.79，GluCV的AUC為0.72±0.06，95%CI為0.62～0.75，二者無統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05；GluSD的AUC為0.64±0.05，95% CI為0.61～0.75。根據(jù)Swets判定標(biāo)準(zhǔn)：AUC在0.7～0.9間有一定的準(zhǔn)確性，本研究只有GluCV、APACHE 11評分在此標(biāo)準(zhǔn)，高于GluSD。

3 討 論

應(yīng)激性高血糖是增加危重癥患者病死率的原因之一，大量臨床研究證實高血糖與危重患者不良預(yù)后顯著相關(guān)[6-8]。其監(jiān)測指標(biāo)中GluAve代表血糖的集中趨勢，而GluSD和GluCV為描述血糖離散程度的指標(biāo)，反映了血糖的動態(tài)變化。本研究將以上兩組作為評價指標(biāo)，研究其對危重癥患者預(yù)后的影響。研究結(jié)果顯示，血糖波動指標(biāo)GluSD和GluCV在死亡組患者血明顯高于存活組。GluSD和GluCV值較高，說明血糖值在一個較大的范圍內(nèi)波動，甚至波動于低血糖與高血糖之間，同時接受低血糖造成和高血糖造成的損傷。不僅如此，機體內(nèi)環(huán)境只有在一定的血糖水平范圍內(nèi)保持穩(wěn)定，才能保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的維持，才能保證體內(nèi)細(xì)胞的正常功能。本實驗結(jié)果同時顯示，死亡組與存活組的GluAve值無統(tǒng)計學(xué)差異。因為在GluAve正常稍升高都有可能存在著明顯的血糖波動，即使在相同的血糖平均值基礎(chǔ)上，血糖波動也有可能存在著很大差異。GluSD和GluCV與疾病的演變及治療的干預(yù)措施緊密相關(guān)，判斷預(yù)后的意義更可靠。

ROC曲線的AUC值反映了臨床指標(biāo)預(yù)測患者預(yù)后的意義。本研究結(jié)果顯示，APACHE II評分、GluSD和GluCV均與患者預(yù)后相關(guān)，且APACHE II評分和GluCV的AUC分別為0.73和0.72，高于GluSD的0.64。說明血糖波動與患者預(yù)后關(guān)系更為密切。APACHE II評分作為患者病情危重程度的評估指標(biāo)已被廣為認(rèn)可，GluCV與APACHE II評分不同的是，血糖波動存在調(diào)控的可能，本研究結(jié)果同時提示，如在治療上盡量控制血糖波動，可能有利于患者預(yù)后的改善。

本實驗中死亡組和存活組間入ICU的GluAdm并無統(tǒng)計學(xué)差異。有文獻(xiàn)報導(dǎo)認(rèn)為入院血糖值是ICU患者預(yù)后的一個預(yù)測指標(biāo)[9,10]，本研究結(jié)果說明其不能成為獨立預(yù)測因素。

總之，反應(yīng)血糖波動的GluSD和GluCV是預(yù)測危重患者30 d死亡的重要因素，GluCV是預(yù)后的獨立危險因素，控制血糖波動可能有利于改善患者的預(yù)后。

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The Association Between Blood Glucose Fluctuation and Prognosis in Critically Ill Patient

DU Yun-bo, WANG Yu-xin
(Department of Critical Care Medicine, Jiangmen Central Hospital, Sun Yat-sen University, Jiangmen 529030, China )

Objective To investigate the association between blood glucose level fluctuation and prognosis of critically ill patients. Methods A retrospective study involving 252 critically ill patients in intensive care unit(ICU) was conducted. According to the 30-dav outcome after admission to ICU，the patients were dirided into nonsurvivors (91 cases)and survivors(161), monitored interms of their initial blood glucose(GluAdm), the average blood glucose value(GluAve), standard deviation of blood glucose(GluSD), coefficient of variation glucose(GluCV). Then GluCV were compared between survivors and nonsurvivors, and ROC curve was applied to evaluate the association between blood glucose level fluctuation and prognosis of critically ill patients. Result The 91 of 252 patients died with a mortality rate of 36.1%. the levels of APACHE II score 、GluSD and GluCV of nonsurvivors were higher than those of survivors [APACHE II 29±8 vs. 18±7, GluSD（2.98±0.96 ）mmol/L vs.（1.75±0.87）mmol/L, GluCV（0.34±0.09） vs. （0.23±0.12）, P＜0.05]，but no difference in the levels of GluAdm and GluAve. When ROC was applied, and the area under the curve(AUC) of GluCV and APACHE II were（0.72±0.06）and（0.75±0.04）, which was higher than that of GluSD. Conclusions Fluctuation of blood glucose is a significant independent risk factor of mortality in critically ill patients.Control the fluctuation of blood glucose concentration might improve the patients’outcome.

Critical illness; Blood glucose fluctuatio; Prognosis; GluCV

R587.1

B

1671-8194（2013）21-0001-02

廣東省衛(wèi)生廳科學(xué)技術(shù)研究基金的資助(編號：WSTJJ20 111126152921197212040459)

*通訊作者：E-mail：dyb99882003@aliyun.com.cn.