趙士業(yè)

（商丘市第四人民醫(yī)院內(nèi)二科，河南 商丘 476005）

老年糖尿病患者住院期間并發(fā)低血糖的原因及預(yù)防措施

趙士業(yè)

（商丘市第四人民醫(yī)院內(nèi)二科，河南 商丘 476005）

老年糖尿?。蛔≡?；低血糖；預(yù)防措施

我國老年人（＞60歲）約20.4%為糖尿病患者，患者病程長，并發(fā)癥多，多種藥物同時(shí)使用，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，因臨床表現(xiàn)多樣，易于漏診，可致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡。2009年3月至2012年5月我科老年糖尿病患者住院期間發(fā)生低血糖33例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

33例中男19例，女14例，年齡61～71歲，均為2型糖尿病住院患者，病程9～21年，符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)饑餓、頭暈、乏力、出汗8例；煩躁不安、多語7例；嗜睡、昏迷7例；四肢顫抖、癲癇樣發(fā)作4例；無明顯癥狀8例；低血糖發(fā)作時(shí)血糖≤3.9mmol/L[美國糖尿病學(xué)會（ADA）2005年修正標(biāo)準(zhǔn)]，最低1.2mmol/L。14例發(fā)生于白天，有癥狀5例，無癥狀8例；19例發(fā)生于夜間，均有癥狀。合并高血壓11例、糖尿病腎病7例、冠心病8例、周圍神經(jīng)病變3例、腦卒中后遺癥2例，主要應(yīng)用胰島素、優(yōu)降糖（格列本脲）、格列齊特、瑞易寧（格列吡嗪控釋片）、二甲雙胍等降糖藥物。排除合并發(fā)熱、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、精神性疾病患者。

1.2 治療方法

確診低血糖后立即停用降糖藥物，輕度低血糖立即進(jìn)甜食，有意識障礙者靜推50%葡萄糖40～60mL，靜脈滴注10%葡萄糖250～500mL，中重度昏迷患者氫化可的松100mg靜脈滴注，2～3d，合并腦水腫者25%甘露醇靜滴，腦細(xì)胞營養(yǎng)藥物應(yīng)用，監(jiān)測血糖3～7d，調(diào)整患者進(jìn)食量及降糖藥用量，同時(shí)治療并存疾病。

2 結(jié) 果

2.1 33例患者低血糖誘發(fā)因素見表1，主要為飲食不規(guī)律、空腹、胰島素及口服降糖藥物用量較大、運(yùn)動量過大等因素，其中飲食不規(guī)律及空腹患者約占48.5%。

表1 33例低血糖誘發(fā)因素組成（例，%）

2.2 治療30～60min后患者血糖回升至4.7～13.2mmol/L，癥狀逐漸緩解，16例患者1周內(nèi)反復(fù)發(fā)生低血糖2～4次，監(jiān)測血糖3～7d，治療后血糖穩(wěn)定，無死亡病例。

3 討 論

低血糖為老年糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，對心、腦、腎、視網(wǎng)膜等均有損害，短時(shí)可致腦功能受損，長時(shí)間可致神經(jīng)元死亡，低血糖可有頭暈、意識不清，易導(dǎo)致跌傷、骨折等意外發(fā)生[1]。老年糖尿病患者生理功能減退，并存疾病多，藥物代謝清除緩慢，多伴糖尿病神經(jīng)病變，自主神經(jīng)功能低下，腎上腺素、胰高血糖素、生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素等升血糖激素釋放減少，血糖降低尤其緩慢降低時(shí)不能及時(shí)調(diào)節(jié)，易出現(xiàn)無感知低血糖。低血糖反復(fù)發(fā)作減弱機(jī)體對血糖下降防御機(jī)制，引發(fā)惡性循環(huán)，甚至發(fā)生無先兆癥狀的低血糖昏迷，救治不及時(shí)可誘發(fā)心律失常、心腦血管意外。

低血糖危險(xiǎn)性隨年齡增長而增加，年齡越大發(fā)生率越高，嚴(yán)重程度取決于血糖下降速度及持續(xù)時(shí)間，血糖≤1.68mmol/L持續(xù)超過6h即可引起不可逆腦損害。老年糖尿病患者低血糖臨床表現(xiàn)多樣，可分為嚴(yán)重低血糖、明確的癥狀性低血糖、無癥狀性低血糖、可能的癥狀性低血糖及相對低血糖[2]，易誤、漏診，住院期間低血糖誘因主要包括降糖藥物過量、飲食不規(guī)律、運(yùn)動量過大、空腹檢查等，肥胖患者因脂肪組織中腎上腺素分泌對低血糖發(fā)生有保護(hù)作用，低血糖發(fā)生比例低于消瘦型患者[3]。

老年糖尿病患者急于血糖值迅速達(dá)標(biāo)，胰島素用量相對較大，或聯(lián)合應(yīng)用降糖藥物，因患者肝腎功能減退，藥物易體內(nèi)蓄積，加上有意識控制飲食，增加活動量，部分患者處于饑餓狀態(tài)，或因空腹等待檢查，而降糖藥物劑量未隨之調(diào)整，引發(fā)低血糖。老年患者并發(fā)癥多，合并高血壓者應(yīng)用β-受體拮抗劑可抑制肝臟產(chǎn)生葡萄糖，提高肌肉對外周葡萄糖的攝取，鈍化腎上腺素反向調(diào)節(jié)作用，引發(fā)低血糖同時(shí)延長持續(xù)時(shí)間；降糖藥物與氫氯噻嗪、美托洛爾等合用會增強(qiáng)降糖效果，誘發(fā)低血糖。低血糖易造成反應(yīng)性高血糖，不利于血糖控制，無癥狀低血糖反復(fù)發(fā)作可使心腦血管事件危險(xiǎn)性增加，病死率增高。

老年患者血糖控制應(yīng)遵循個(gè)體化原則，注重低血糖預(yù)防，血糖達(dá)標(biāo)治療要適度而非瘋狂達(dá)標(biāo)[4]，以空腹血糖＜8.1mmol/L、餐后血糖＜11.1mmol/L為宜，不宜強(qiáng)化控制，注意控制血壓、血脂等心血管危險(xiǎn)因素，同時(shí)加強(qiáng)宣教，使患者明白低血糖危害性，合理飲食、運(yùn)動，注意進(jìn)餐與降糖藥物一致。臨床醫(yī)師掌握降糖藥物作用機(jī)制、相互作用、劑量調(diào)節(jié)等，對輕、中度腎功能不全者選用短效促泌劑格列喹酮或格列奈類藥物，嚴(yán)重腎功能不全者選用短效胰島素?；请孱惤堤撬幰虼x緩慢，代謝產(chǎn)物活性高，極易發(fā)生嚴(yán)重持久的低血糖，應(yīng)注意應(yīng)用。藥物自小劑量開始，動態(tài)監(jiān)測血糖，盡量避免口服長效降糖藥，注意少見原因如強(qiáng)化降糖、合用喹諾酮類等，對出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀患者考慮低血糖可能，常規(guī)空腹血糖測定易遺漏夜間無癥狀性低血糖[5]，連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測可獲72h血糖波動曲線，減少漏診。

低血糖發(fā)生對老年糖尿病患者危害極大，臨床應(yīng)高度重視，注重預(yù)防，及時(shí)診治，盡可能減少其危害性。

[1] Berlie HD,Garwood CLDiabetes medications related to an incieased risk of falls and fall-related morbidity in the elderly[J].Ann Pharmacother,2010,44(4):712-717.

[2] 劉烈華,李延兵.糖尿病低血糖的危害和應(yīng)對[J].實(shí)用糖尿病雜志,2009,5(6):4-6.

[3] Goossens GH.The role of adipose tissue dysfunction in the pathogene-sis of obesity-related insulin resistance[J].Phtsiol Behav, 2008,94(2):206-218.

[4] 李光偉.糖尿病達(dá)標(biāo)治療中的低血糖不容忽視[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48(1):3.

[5] 馬紅梅,唐世琪,沈向莫,等.動態(tài)血糖監(jiān)測在老年2型糖尿病中的臨床意義[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(7):518.

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1671-8194（2013）11-0234-02