喻秋劍 韓劍虹* 朱榆紅 繆 薇 賈文姬 嚴(yán) 勇 容 偉 李春艷

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 6501011）

短暫性腦缺血發(fā)作ABCD3評(píng)分與供血?jiǎng)用}狹窄相關(guān)性的初步研究

喻秋劍 韓劍虹* 朱榆紅 繆 薇 賈文姬 嚴(yán) 勇 容 偉 李春艷

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 6501011）

目的 探討短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者 ABCD3 評(píng)分與供血?jiǎng)用}狹窄分布的關(guān)系。方法 前瞻性研究 60 例 TIA 患者入院時(shí)的ABCD3評(píng)分及頭頸 CT 血管造影、頸部血管超聲資料，根據(jù) ABCD3 評(píng)分，分為≥ 4 分組（中、高危組）和＜ 4 分組（低危組），根據(jù)頭頸 CTA 和頸部血管超聲的影像學(xué)結(jié)果，分為單只血管窄組（單獨(dú)頸部血管或顱內(nèi)血管）；多只血管狹窄組（包括頸部血管和顱內(nèi)血管）；無(wú)血管狹窄組。評(píng)價(jià) ABCD3 評(píng)分與腦供血?jiǎng)用}狹窄分布的相關(guān)性，初步探討 TIA 預(yù)后評(píng)估的可能機(jī)制。結(jié)果 ≥ 4 分組（中、高危組）患者動(dòng)脈狹窄比例高于 ＜4 分組（低危組），以顱內(nèi)血管狹窄為主，出現(xiàn)多支供血?jiǎng)用}狹窄病變比例高于低危組。結(jié)論 TIA 患者顱內(nèi)血管狹窄病變較頸部血管狹窄發(fā)生率高，ABCD3評(píng)分≥4分時(shí)顱內(nèi)多支動(dòng)脈狹窄發(fā)生率增高。

短暫性腦缺血發(fā)作；ABCD3評(píng)分；頭頸CT血管造影；頸部血管超聲；腦供血?jiǎng)用}狹窄

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemia attack，TIA）是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，其概念起源于20世紀(jì)50～60年代，隨著醫(yī)學(xué)及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，TIA逐漸成為研究重點(diǎn)，相關(guān)研究共同表明TIA不是良性疾病，它預(yù)示患者處于發(fā)生腦梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危險(xiǎn)中；TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)48h內(nèi)約2%～4%，1周內(nèi)約6%，3個(gè)月內(nèi)為10%～15%[1-3]；故早期對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)顯得尤為重要。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)TIA的研究主要在于應(yīng)用ABCD評(píng)分體系對(duì)疾病的預(yù)后評(píng)估的探討，并且聯(lián)合其他影像學(xué)手段（DSA、MRA、TCD等）及實(shí)驗(yàn)室檢查（C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、同型半胱氨酸等）[1-6]。2000年Johnston等提出加利福尼亞評(píng)分系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱(chēng)加州評(píng)分）。2005年Rothwell等提出ABCD評(píng)分系統(tǒng)[7]；由于兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)都用來(lái)評(píng)估TIA預(yù)后并且標(biāo)準(zhǔn)相似，2007年Johnston等將這兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)合并為ABCD2評(píng)分系統(tǒng)[8]。而Oppenheim等研究顯示TIA起始階段就有DWI異常信號(hào)的患者中76.3%最終證實(shí)為持久的DWI異常信號(hào)，提示DWI可以用來(lái)預(yù)測(cè)TIA后腦梗死[9]，故2010年Matthew等提出了結(jié)合影像學(xué)檢查的ABCD2-I評(píng)分系統(tǒng)[10]。ABCD3評(píng)分是在ABCD2評(píng)分的基礎(chǔ)上加入了雙重短暫性腦缺血發(fā)作（即7d內(nèi)再發(fā)）的單項(xiàng)評(píng)分，總分較之前增長(zhǎng)至9分，該評(píng)分尤其適用于臨床。本研究應(yīng)用ABCD3評(píng)分與頭頸CT、頸部血管超聲來(lái)分析評(píng)分與腦供血?jiǎng)用}狹窄分布的關(guān)系，并初步探討TIA預(yù)后評(píng)估的可能機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2011年12月至2012年6月于我科住院治療的60例短暫性腦缺血患者進(jìn)行前瞻性研究分析。患者年齡38～80歲，平均（62.82）歲。所有患者均符合2009年經(jīng)美國(guó)AHA/ASA確定為T(mén)IA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行頭頸CT血管造影和頸部血管超聲（72h內(nèi)），其中男性患者36例，女性患者24例。根據(jù)ABCD3評(píng)分，分為≥4分組（34例）和＜4分組（26例）；根據(jù)頭頸CTA和頸部血管超聲檢查結(jié)果，分為單只血管窄組（單獨(dú)頸部血管或顱內(nèi)血管）；多只血管狹窄組（包括頸部血管和顱內(nèi)血管）。

1.2 方法

1.2.1 ABCD3評(píng)分及分組

①年齡（Age，A）＞60歲為1分；②血壓（Blood pressure，B）收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg為1分；③臨床癥狀（Clinical manifestations，C）單側(cè)肢體無(wú)力為2分，不伴無(wú)力的語(yǔ)言障礙為1分；④癥狀持續(xù)時(shí)間（Duration，D）＞60min為2分，10～59min為1分；⑤合并糖尿病（Diabetes，D）為1分；⑥雙重（Double，D） 7d內(nèi)短暫性腦缺血雙重發(fā)作（注：本研究以患者入院前患者發(fā)作TIA次數(shù)及時(shí)間給予評(píng)分）為2分，總分為9分。危險(xiǎn)分層：低危組（0～3分）、中危組（4～5分）、高危組（6～9分）。入選患者根據(jù)ABCD3評(píng)分來(lái)分為＜4分組（低危組）、≥4分組（中、高危組）。

1.2.2 頭頸CTA檢查

入組患者均在72h內(nèi)行256排螺旋頭頸部CT血管成像（Computer tomography angiography，CTA）三維掃描重建。采用荷蘭飛利浦醫(yī)療公司（Philips Medical Systems）生產(chǎn)的Philips Brilliance 256 iCT，先做頭頸部正側(cè)定位掃描像預(yù)掃描，注射部位肘前正中靜脈注射對(duì)比劑歐蘇碘海醇（350 mgI/mL）20mL，追加20mL生理鹽水以沖刷導(dǎo)管；采集時(shí)注射60～70mL。注射速率5mL/S，可依據(jù)患者心功能、外周血管情況、延時(shí)和采集時(shí)間來(lái)定，后追加注射生理鹽水30～40mL，沖刷導(dǎo)管，并且稀釋上腔靜脈內(nèi)對(duì)比劑濃度，減少放射狀偽影。采用標(biāo)準(zhǔn)為和多角度投射，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師動(dòng)態(tài)觀(guān)察并出具顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的影片及報(bào)告。根據(jù)供血?jiǎng)用}狹窄分布分為：①顱內(nèi)血管狹窄（輕度狹窄：狹窄＜50%；中度狹窄：狹窄50%～69%；重度狹窄：狹窄＞70%）；②頸部血管狹窄（輕度、重度、重度狹窄）。

1.2.3 頸部血管超聲

入組患者均行頸部血管超聲檢查（carotid doplex ultrasound，CUS）。采用日立HITACHI HI VISION Avius（“二郎神”）彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)由一名資深超聲診斷醫(yī)師對(duì)患者行頸部動(dòng)脈超聲檢查，受檢者取低枕臥位，頭略向后仰，頸部放松偏向檢查對(duì)側(cè)，掃查患者雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，觀(guān)察動(dòng)脈有無(wú)官腔擴(kuò)張或狹窄，內(nèi)膜厚度，回聲是否光滑，有無(wú)粥樣斑塊形成（斑塊定義為頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度IMT局限性≥1.5mm）。如有斑塊，則在斑塊短軸切面測(cè)量其最大厚度，如果該患者頸動(dòng)脈有多個(gè)斑塊時(shí)，僅將其中最厚的斑塊納入研究對(duì)象。根據(jù)上述觀(guān)察結(jié)果分為：①頸部血管狹窄；②頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚（頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度IMT≥1.0mm）；③軟斑形成（斑塊內(nèi)回聲低于管壁回聲）；④硬斑形成（斑塊內(nèi)回聲與管壁回聲接近或強(qiáng)于管壁回聲，后方伴或不伴聲影）；⑤混合斑（斑塊內(nèi)既有強(qiáng)回聲又有低回聲）。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，記數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ABCD3評(píng)分和供血?jiǎng)用}狹窄分布的關(guān)系

≥4分組（中、高危組）動(dòng)脈狹窄比例比＜4分組（低危組）高，顱內(nèi)血管狹窄所占比例較大，但以輕度狹窄為主；頸部血管狹窄以輕度狹窄為主，分層越高，顱內(nèi)中重度狹窄的比例越大（表1、2）。

表1 ABCD3評(píng)分分組和頭頸CTA所示顱內(nèi)血管狹窄分布的關(guān)系

表2 ABCD3評(píng)分分組和頭頸CTA所示頸部血管狹窄分布的關(guān)系

2.2 二組均有內(nèi)膜增厚及斑塊形成，＜4分組（低危組）頸部血管以?xún)?nèi)膜增厚和硬斑為主，表明斑塊性質(zhì)較穩(wěn)定；而≥4分組（中、高危組）以軟斑和硬斑形成為主（表3）。

表3 ABCD3評(píng)分和頸部血管超聲（CUS）所示供血?jiǎng)用}斑塊分布的關(guān)系

2.3 ABCD3評(píng)分和供血?jiǎng)用}病變數(shù)的關(guān)系

＜4分組以單只血管病變?yōu)橹鳎?分組以多支血管病變?yōu)橹?，二組在供血血管狹窄分布上比例有明顯差異，而無(wú)論顱內(nèi)供血?jiǎng)用}還是顱外供血?jiǎng)用}，≥4分組（中、高危組）出現(xiàn)顱內(nèi)和顱外多支血管狹窄的比例明顯高于＜4分組（低危組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 ABCD3評(píng)分和供血?jiǎng)用}病變數(shù)的關(guān)系

3 討 論

短暫性腦缺血發(fā)作：是指急性發(fā)作的短暫性、局限性神經(jīng)功能障礙或缺損，病因是由于供應(yīng)該處腦組織（或視網(wǎng)膜）的血流暫時(shí)中斷所致，傳統(tǒng)的TIA定義，將神經(jīng)系統(tǒng)局限癥狀發(fā)作時(shí)間限定為于24h，然而，絕大多數(shù)TIA發(fā)作不超過(guò)1h，超過(guò)1h的TIA發(fā)作多出現(xiàn)腦組織的損害。

然而，隨著現(xiàn)代影像學(xué)的進(jìn)展，基于“時(shí)間和臨床” 的傳統(tǒng)定義受到了諸多質(zhì)疑。研究表明，大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1h，超過(guò)1h的患者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的概率很小，而且一些臨床癥狀完全恢復(fù)的患者的影像學(xué)檢查提示已經(jīng)存在梗死。美國(guó)TIA工作組在2002年提出了新的TIA概念：“由于局部腦或視 網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1h，無(wú)急性腦梗死的證據(jù)”。新概念把TIA的時(shí)間界限縮短為1h，同時(shí)也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時(shí)間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“ 組織學(xué)損傷”。這一概念在2009年經(jīng)美國(guó)AHA/ASA確定為T(mén)IA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

常用的TIA危險(xiǎn)分層工具為ABCD評(píng)分系統(tǒng)，其中已證實(shí)ABCD2評(píng)分能很好的預(yù)測(cè)短期卒中的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用最為廣泛。最新的研究表明，在ABCD2評(píng)分基礎(chǔ)上增加TIA發(fā)作頻率與影像學(xué)檢查（ABCD3和ABCD3-I），能更有效的評(píng)估TIA患者的早起卒中風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。

動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦血管病最常見(jiàn)、最主要的病因，TIA是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，所以治療供血?jiǎng)用}狹窄病變是減少TIA發(fā)作，預(yù)防腦梗死的重要措施。故本研究基于增加了TIA發(fā)作頻率的ABCD3評(píng)分分組，結(jié)合影像學(xué)檢查討論供血?jiǎng)用}狹窄分布與血管病變數(shù)目的關(guān)系。

目前對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的診斷依據(jù)頸部血管超聲、CT血管成像等檢查，本研究即是結(jié)合了這兩項(xiàng)基礎(chǔ)影像學(xué)檢查，通過(guò)最新證實(shí)的ABCD3評(píng)分分組，發(fā)現(xiàn)供血?jiǎng)用}狹窄的規(guī)律及狹窄程度。即從實(shí)驗(yàn)結(jié)果看來(lái)，顱內(nèi)血管狹窄的發(fā)生率比頸部血管狹窄的發(fā)生率高，且≥4分組（中、高危組）動(dòng)脈狹窄比例較＜4分組（低危組）高，這與宋桂芹等人[5]缺血性腦血管病患者腦動(dòng)脈狹窄的分布中顱外動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率（54.7%）高于顱內(nèi)動(dòng)脈病變的發(fā)生率（45.3%）的結(jié)果不一致。尤其針對(duì)≥4分組（中、高危組）而言，入選患者CTA檢查結(jié)果提示輕度及中重度顱內(nèi)血管狹窄的發(fā)生率均高，頸部血管狹窄則以輕度為主，故本研究的主要問(wèn)題供血?jiǎng)用}的狹窄是顱內(nèi)動(dòng)脈。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果示二組均有內(nèi)膜增厚及斑塊形成，證實(shí)供血?jiǎng)用}粥樣硬化及斑塊形成為缺血性腦血管病的主要病因，軟斑和混合斑是不穩(wěn)定斑塊，可能脫落或局部血栓形成造成遠(yuǎn)端血管栓塞；不穩(wěn)定斑塊可破潰行成潰瘍，潰瘍底部的細(xì)小碎片可隨血流進(jìn)入遠(yuǎn)端動(dòng)脈稱(chēng)為T(mén)IA或腦梗死的原因[15]。但本實(shí)驗(yàn)示＜4分組（低危組）頸部血管以硬斑形成為主，表明斑塊性質(zhì)較穩(wěn)定，不易脫落；≥4分組（中、高危組）也以硬斑形成為主，但軟斑和混合班的比例較＜4分組升高，表明中、高危組斑塊的不穩(wěn)定性較低危組上升。此結(jié)果與繆旭云等人[4]ABCD2評(píng)分、TCD及CUS聯(lián)合應(yīng)用對(duì)TIA預(yù)后評(píng)估的探討中高危組軟斑、混合斑檢出者比例高于中、低危組的結(jié)論相悖，這可能與本研究樣本量較小相關(guān)。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果示供血?jiǎng)用}血管病變數(shù)與ABCD3評(píng)分分組有顯著相關(guān)性。＜4分組以單只血管病變?yōu)橹?，而?分組以多支血管病變?yōu)橹?，二組在供血血管狹窄分布上比例有明顯差異，而無(wú)論顱內(nèi)供血?jiǎng)用}還是顱外供血?jiǎng)用}，≥4分組（中、高危組）出現(xiàn)顱內(nèi)和顱外多支血管狹窄的比例明顯高于＜4分組（低危組）。證實(shí)多支血管病變是TIA預(yù)后評(píng)估的一個(gè)重要考量因素，多支血管病變患者評(píng)分分層高即預(yù)后也相較低危組的病人差，極易轉(zhuǎn)變?yōu)槟X梗死，因此更需早發(fā)現(xiàn)、早治療。

ABCD3評(píng)分在ABCD2評(píng)分基礎(chǔ)上加入了TIA發(fā)作頻率的分值，能更好的評(píng)定TIA患者的危險(xiǎn)程度，可以幫助臨床醫(yī)師對(duì)TIA患者進(jìn)行快速分層從而指導(dǎo)治療，本研究的發(fā)作頻率（即是否7d內(nèi)復(fù)發(fā)）主要通過(guò)患者入院時(shí)病史采集而得來(lái)。高危組的TIA患者由于更有可能發(fā)生多支供血?jiǎng)用}狹窄病變，因此入院后要嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素，盡快進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查及易損斑塊的檢查，時(shí)間允許的情況下早起進(jìn)行強(qiáng)化抗栓治療，從而降低腦梗死的發(fā)生率或延長(zhǎng)發(fā)展為腦梗死的時(shí)間。另外，對(duì)存在血管狹窄病變的患者應(yīng)積極采取相關(guān)治療（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、腦動(dòng)脈內(nèi)支架置入等），有助于減少不良事件的發(fā)生。

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A Preliminary Study of the Correlation between Transient Ischemic Attack and Artery Stenosis with ABCD3 Score

YU Qiu-jian, HAN Jian-hong*, ZHU Yu-hong, MIAO Wei, JIA Wen-ji, YAN Yong, RONG Wei, LI Chun-yan
(Department of Neurology, No.2 Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 6501011, China)

ObjectiveTo explore the correlation between transient ischemic attack and artery stenosis with ABCD3 score.MethodsRetrospective study of 35 cases of TIA patients admitted to hospital ABCD3 score and head CTA, carotid doplex ultrasound data, according to ABCD3 score, divided into＞4 grouping (in high-risk group) and group (low-risk group), according to CTA of head and neck and vascular ultrasound imaging results, divided into single blood vessels narrow group (separate blood vessels of the neck or intracranial vessels);single vascular stenosis group (including the neck vessels and intracranial blood vessels); multivascular stenosis group. The evaluation ABCD3 score and cerebral artery stenosis distribution of correlation, and the possible mechanism of TIA prognosis.Result≥4 grouping (high-risk group) in patients with intracranial arterial stenosis is higher than the ＜4 group (low-risk group),multi-branch artery stenosis lesions proportion is also higher than the low-risk group.ConclusionPatients with TIA and intracranial vascular stenosis have the higher incidence of neck vascular stenosis. Meanwhile ABCD3 score ≥4 grouping has the higher incidence of intracranial artery stenosis.

Tansient ischemic attack; ABCD3 score; Computer tomography angiography; Carotid doplex ultrasound; Artery stenosis

R743.31

：B

：1671-8194（2013）07-0007-03

*通訊作者：E-mail：hongjh8@126.com