楊袆 張茂鵬

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇足月妊娠擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦（ASAⅠ～Ⅱ級(jí)）100例，體重65～110kg，患者無高血壓，無妊高癥，心肺功能正常，無血管病變。硬-脊聯(lián)合麻醉穿刺成功后，隨即雙盲將患者分為A、B兩組，每組50例（n=50）,A組為實(shí)驗(yàn)組，B組為對照組。

1.2 麻醉方法 病人于入室后監(jiān)測ECG、BP、SPO2、HR，開放靜脈通道，麻醉前30min，輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液7～10mL/kg，硬-脊聯(lián)合麻醉穿刺成功后，隨即雙盲將患者分為A、B兩組（n=50）,A組（實(shí)驗(yàn)組）：在注入脊麻藥的同時(shí)靜脈注射麻黃堿5～10mg,胎兒娩出前2min靜脈注射麻黃堿6mg，B組（對照組）：在注入脊麻藥的同時(shí)靜脈注射生理鹽水2mL，胎兒娩出前2min靜脈注射生理鹽水2mL，若出現(xiàn)收縮壓下降超過基礎(chǔ)壓的20%或惡心、嘔吐的癥狀時(shí)靜脈注射麻黃堿10～15mg對癥處理。常規(guī)開放面罩吸氧，維持SpO2在99%～100%。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 記錄兩組病例在注入脊麻藥前5min，注入脊麻藥的即時(shí)，注入脊麻藥后1、3、5、10、15min以及胎兒娩出前5min,胎兒娩出后1、3、5、15、30min即時(shí)生命體征。觀察并記錄腰麻起效后到胎兒娩出前，胎兒娩出后胃腸舒適情況、惡心及嘔吐情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人體重、指脈氧飽和度、呼吸均無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 兩組病人在CSEA麻醉成功后，血壓、心率變化有明顯差異（P＜0.05）。A組（實(shí)驗(yàn)組）在使用了小劑量麻黃堿后，血壓、心率變化不明顯。其中有1例出現(xiàn)MAP下降超過基礎(chǔ)壓的20%，再次給予麻黃堿15mg后血壓恢復(fù)正常。B組有16例產(chǎn)婦出現(xiàn)MAP下降超過基礎(chǔ)壓的20%，心率上升超過25%，最快心率高達(dá)150bpm。給予麻黃堿處理產(chǎn)婦均好轉(zhuǎn)，血壓接近麻醉前血壓，但心率輕度增快，經(jīng)加快補(bǔ)液后恢復(fù)正常（表1）。

2.3 兩組產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。A組有1例因血壓下降出現(xiàn)惡心但無嘔吐現(xiàn)象，B組中8例出現(xiàn)惡心無嘔吐，發(fā)生率16%；5例出現(xiàn)嘔吐，發(fā)生率10%（表2）。

2.4 胎兒娩出后，A組患者血壓變化不大,B組患者血壓有明顯變化（2＜0.05）（表3）。

2.5 新生兒Apgar評(píng)分A、B兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表4）。

2.6 胎兒娩出后行盆腔探查時(shí)A組病人有17人自我感覺有胃部不適，無惡心、嘔吐發(fā)生。B組患者有19人自我感覺有胃部不適，其中因胎兒娩出后即時(shí)血壓下降，出現(xiàn)惡心6人，嘔吐3人。均經(jīng)升壓、鎮(zhèn)靜治療后好轉(zhuǎn)（表5）。

表1 麻醉前后兩組產(chǎn)婦血壓、心率的變化（n=50,±s）

表1 麻醉前后兩組產(chǎn)婦血壓、心率的變化（n=50,±s）

注：與B組MAP相比較，aP＜0.05；與B組HR比較，bP＜0.05

麻醉后5min 1min 3min 5min 10min 15min A組 MAP(mmHg)78.64±8.32 75.78±9.43 69.54±6.27a 71.53±7.16a 73.23±8.28a 75.46±7.36a HR(bpm)87.56±3.26 88.79±5.68 93.64±7.62b 92.35±4.25b 85.43±6.34b 86.26±5.67b B組 MAP(mmHg)76.84±7.56 73.26±8.41 65.76±9.78 57.57±8.65 62.61±8.24 67.43±6.24 HR(bpm)85.35±7.64 87.86±6.49 98.74±12.73 106.56±15.38 107.72±18.24 102.63±16.57組別 麻醉前

表2 麻醉后兩組產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐的發(fā)生率（n=50,±s）

表2 麻醉后兩組產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐的發(fā)生率（n=50,±s）

注：A組與B組比較，P＜0.05。

組別 惡心人數(shù)[例（%）]嘔吐人數(shù)[例（%）]A組 1（2）0（0）B組 8（16）5（10）

表3 胎兒娩出后兩組產(chǎn)婦血壓變化（n=50,±s）

表3 胎兒娩出后兩組產(chǎn)婦血壓變化（n=50,±s）

注：與B組比較，aP＜0.05

分娩前組別分娩后5min 1min 3min 5min 15min 30min A組 MAP(mmHg)74.58±7.15 73.23±8.75a 72.45±6.56a 73.47±7.41a 75.37±6.12 79.49±5.76 B組 MAP(mmHg)68.96±5.42 63.26±7.26 59.76±5.68 63.62±6.47 71.49±8.45 74.62±4.68

表4 新生兒Apgar評(píng)分（n=50,±s）

表4 新生兒Apgar評(píng)分（n=50,±s）

注：兩組比較，P＞0.05

組別 Apgar評(píng)分1min 5min A組 9.32±0.45 9.56±0.43 B組 9.28±0.26 9.58±0.37

表5 麻醉后兩組產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐的發(fā)生率（n=50,±s）

表5 麻醉后兩組產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐的發(fā)生率（n=50,±s）

注：A組與B組惡心、嘔吐率比較，P＜0.05

組別 胃部不適感人數(shù) 惡心人數(shù)[例（%）]嘔吐人數(shù)[例（%）]A組 17 0 0 B組 19 6（12）4（8）

3 討論

硬-脊聯(lián)合麻醉（CSEA）以其麻醉起效快，阻滯完全，肌肉松弛確切，在產(chǎn)科麻醉中應(yīng)用廣泛[1]。但是在其阻滯平面內(nèi)，由于交感神經(jīng)被廣泛阻滯，使血管平滑肌舒張，血容量較多的潴留在容量血管內(nèi)，靜脈回心血量銳減，心輸出量減少，血壓降低。嚴(yán)重的低血壓可使腦嘔吐中樞缺血缺氧，從而引發(fā)嘔吐反射，發(fā)生惡心嘔吐[2]。加之術(shù)前禁食，血容量不足，以及產(chǎn)婦的生理改變，更易出現(xiàn)低血壓誘發(fā)惡心嘔吐。而惡心嘔吐誤吸是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[3]。通常以麻醉前快速預(yù)充輸注300～500mL液體以于預(yù)防，但依然發(fā)生。

麻黃堿是一種交感胺類血管活性藥物，既能直接作用于腎上腺素受體，又能促進(jìn)腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，對α、β受體均有激動(dòng)作用，使血壓升高，心縮力增強(qiáng)，心排血量增加。實(shí)驗(yàn)顯示只有麻黃堿不引起子宮動(dòng)脈收縮，不影響胎兒血液的pH值，已成為產(chǎn)科廣泛應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)血管收縮劑[4]。本研究在補(bǔ)充容量的基礎(chǔ)上，A組在CSEA麻醉的同時(shí)預(yù)防性的靜脈注射小劑量麻黃堿，降低了因麻醉引起的低血壓的發(fā)生率，從而預(yù)防了因血壓減低使產(chǎn)婦大腦嘔吐中樞供血不足所誘發(fā)的惡心嘔吐的發(fā)生。

胎兒娩出時(shí)，由于巨大的子宮突然變小，腹腔的壓力驟降，產(chǎn)婦回心血量即時(shí)減少，血壓下降，雖然血壓幾分鐘后會(huì)上升，但即時(shí)的低血壓足以誘發(fā)嘔吐中樞的嘔吐反射。本研究中，A組在胎兒娩出前預(yù)防性的靜脈給予小劑量麻黃堿，降低了因胎兒娩出時(shí)產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率，預(yù)防了惡心嘔吐的發(fā)生。

胎兒娩出后行盆腔探查時(shí)，產(chǎn)婦出現(xiàn)胃部不適，本研究中兩組病例沒有顯著的差異，這可能是由于麻醉平面沒有達(dá)到一定的高度，對盆腔-胃反射不能完全抑制所致。

綜上所述，在實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦行硬-脊聯(lián)合麻醉（CSEA）的圍麻醉期，在麻醉前補(bǔ)充血容量的前提下，在脊麻時(shí)、胎兒娩出前預(yù)防性的靜脈注射小劑量麻黃堿可明顯的降低產(chǎn)婦低血壓及惡心嘔吐的發(fā)生率，有效地維持了產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高了麻醉的安全性。

[1]薛衛(wèi)國.腰硬聯(lián)合麻醉在產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,17(23)：83-84.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1088.

[3]徐啟明.臨床麻醉學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：318.

[4]畢嚴(yán)斌，王月蘭.麻黃堿治療腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)低血壓對臍動(dòng)脈血?dú)饧疤旱挠绊慬J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(7)：580-582.