楊衡 王軍 張定偉 王陶 石波 康斌 劉都

股骨干骨折在臨床上較常見，交鎖髓內(nèi)針固定技術(shù)因其具有良好的生物學(xué)優(yōu)勢(shì)已被廣泛用于四肢長(zhǎng)骨干骨折的首先的治療方法，其優(yōu)良率超過(guò)90%[1]，但因髓內(nèi)針與髓腔直徑大小不匹配、鎖定螺釘斷裂/動(dòng)力化、臨床操作不規(guī)范等原因仍存在一定的骨折不愈合發(fā)生率。2006年5月～2009年10月我院采用股骨前外側(cè)加用抗旋鋼板、植骨方法治療股骨干骨折髓內(nèi)針術(shù)后骨不愈合患者15例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例股骨干髓內(nèi)釘術(shù)后肥大型骨不愈合患者納入本次研究，其中男9例，女6例。年齡18～67歲，平均34.8歲。12例患者閉合髓內(nèi)釘固定、3例切開髓內(nèi)釘固定。骨折不愈合發(fā)生部位：股骨上段骨折4例，中段8例，中下段3例。幾乎所有內(nèi)固定患者都發(fā)生了髓內(nèi)釘?shù)乃蓜?dòng)、拔出或折斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者終末隨訪骨不愈合時(shí)間均大于6個(gè)月（6～24個(gè)月），術(shù)前常規(guī)復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白，排除感染性骨不愈合因素。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，平臥位，常規(guī)股外側(cè)骨折端小切口，減少骨膜剝離，保護(hù)骨折端血供，顯露并清除骨折端纖維組織及硬化骨。術(shù)中判斷骨折不愈合原因是否為轉(zhuǎn)不穩(wěn)定所致，并保留原股骨髓內(nèi)釘。本研究選擇7～10孔的DCP或LCP鋼板，為了不讓鋼板螺釘與髓內(nèi)釘碰撞，鋼板放置可與髓內(nèi)釘形成10°～25°夾角，鉆孔、4～6枚螺釘固定鋼板。如果選擇LCP鋼板可用單皮質(zhì)鎖釘固定，鋼板固定后取髂骨植骨，如骨折端缺損較大則用大塊髂骨嵌入，其余髂骨修剪為火柴棍樣植于骨折端周圍貼附植骨，逐層縫合切口，常規(guī)留置引流管一根。

1.3 術(shù)后處理 麻醉蘇醒后，即開始進(jìn)行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮，24～48h拔除引流管，術(shù)后8～12周進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，X線顯示有骨痂生長(zhǎng)者，可扶雙拐部分負(fù)重行走，待骨折完全愈合后進(jìn)行全負(fù)重康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

15例患者門診均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間15.8個(gè)月（12.0～16.0個(gè)月），平均手術(shù)時(shí)間60.3min（80～120min），術(shù)中應(yīng)用止血帶出血量約為60～100mL。15例患者終末隨訪骨折均獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間為3.2個(gè)月（2～6.2個(gè)月）,術(shù)后患者切口無(wú)感染、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、骨折畸形愈合等情況（圖1）。

圖1 股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不愈合

圖2 附加抗旋鋼板+植骨治療，骨折二期愈合

3 討論

隨著交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)的日益成熟與發(fā)展，因其具有良好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)已被廣泛應(yīng)用于四肢長(zhǎng)骨干骨折的治療，尤其對(duì)于股骨干骨折已經(jīng)成為首選治療方法[1-2],但本研究發(fā)現(xiàn)骨折不愈合的問題仍比較常見,目前文獻(xiàn)報(bào)道帶鎖髓內(nèi)釘術(shù)后股骨干骨折不愈合的發(fā)生率為1.8%～7%[3],影像學(xué)上主要表現(xiàn)為萎縮性或肥大性骨不愈合，肥大性不愈合表明骨折端具有良好的血運(yùn)，但缺乏滿足骨折愈合過(guò)程中骨痂橋接的力學(xué)穩(wěn)定性,其根本原因主要為髓內(nèi)針的抗彎、抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度較低，有研究表明閉合骨折斷面股骨髓內(nèi)針的抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度僅能達(dá)到完整股骨的50%。因此我們應(yīng)選擇抗彎、抗扭能力強(qiáng)，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定材料，消除骨折端剪力、扭力及移動(dòng)等不穩(wěn)定因素，以便有利于骨折端血運(yùn)重建，促進(jìn)骨折愈合[4]。

目前對(duì)于股骨髓內(nèi)針固定術(shù)后骨不愈合的臨床治療方法較多，文獻(xiàn)報(bào)道臨床結(jié)果也不一致，存在較大爭(zhēng)議。我們認(rèn)為對(duì)于具有肥大型骨痂的骨折不愈合的病例表明骨折不愈合并非由生物學(xué)因素所致，而是有力學(xué)不穩(wěn)定的因素參與，因此治療的主要目的是要改善力學(xué)穩(wěn)定性。可以采用的方法主要有：(1)髓內(nèi)釘是否進(jìn)行動(dòng)力化；(2)是否需要更換內(nèi)固定方法。髓內(nèi)針動(dòng)力化或動(dòng)力化加植骨可以減少軸向的應(yīng)力遮擋，促進(jìn)骨折愈合，但不能解決骨折力學(xué)穩(wěn)定性。Pildajamaki等[5]研究表明髓內(nèi)針固定術(shù)后4～6個(gè)月曾進(jìn)行動(dòng)力化手術(shù)治療，動(dòng)力化后6～8個(gè)月骨折均未獲得愈合，骨折不愈合率高達(dá)23.5%，說(shuō)明骨折不愈合并非由應(yīng)力遮擋所致，而且動(dòng)力化后進(jìn)一步加重了旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定因素，這在肱骨干病例中顯得尤為突出，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)在肱骨產(chǎn)生很大的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，因此準(zhǔn)確理解髓內(nèi)針術(shù)后骨折不愈合的生物學(xué)和力學(xué)原因，嚴(yán)格掌握髓內(nèi)針動(dòng)力化的指征。然而對(duì)于更換鋼板螺釘內(nèi)固定方法，雖然改善了力學(xué)穩(wěn)定性、具有良好的抗旋轉(zhuǎn)剪切應(yīng)力功能，能夠?yàn)楣钦鄱颂峁┕怯系姆€(wěn)定環(huán)境，但是鋼板屬于張力側(cè)偏心固定，抗彎曲應(yīng)力大，安置鋼板時(shí)對(duì)軟組織血運(yùn)影響較大，容易加重并破壞骨折不愈合的生物學(xué)因素[6]。

綜上所述，本研究對(duì)于抗旋鋼板治療長(zhǎng)管狀骨髓內(nèi)針固定術(shù)后骨不愈合的治療采用小切口微創(chuàng)加用抗旋鋼板、植骨內(nèi)固定的方法，具有以下優(yōu)點(diǎn)[7]：（1）消除不良應(yīng)力，穩(wěn)定骨折端，以利骨愈合；（2）采用小切口植入7～10孔的小鋼板，創(chuàng)傷小，血供破壞少，不干預(yù)骨折端血運(yùn)；（3）小鋼板價(jià)格便宜，減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（4）本次納入患者均進(jìn)行骨折端植骨，促進(jìn)骨折愈合的生物學(xué)方法，自體骨移植可以選擇松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨、帶血管骨。而松質(zhì)骨移植是骨缺損和骨不連治療的理想材料，與受體骨有良好的親和性，且具有骨誘導(dǎo)性，能夠發(fā)揮成骨活性。

綜上所述，采用微創(chuàng)小鋼板、自體松質(zhì)骨植骨技術(shù)是治療交鎖髓內(nèi)針固定后肥大型骨不連的重要方法，因其滿足了骨折端的力學(xué)穩(wěn)定性、血供破壞小、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少，值得在臨床推廣。

[1]向俊宜,趙文韜,黃若景.四肢骨折不愈合的交鎖髓內(nèi)釘治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（27）：38-39.

[2]Klemm K W,Brner M.Interlocking Nailing of Complex Fracture of the Femur and Tibia[J].Clin Orthop,1986(212)：89-100.

[3]孫林,劉興華,王雪松,等.帶鎖髓內(nèi)釘治療新鮮四肢長(zhǎng)骨干骨折1224例療效分析[J].中華骨科雜志, 2005,25(3)：129-135.

[4]Choi YS,Kim KS. Plate augmentation leaving the nail in situ and bone grafting for non-union of femoral shaft fractures[J]. Inte rnational Orthop aedics,2005,29(5)：287-290.

[5]Pildajamaki HK,Salminen ST,Bostman OM.The treatment of nonunions following intramedullary nailillg of femoral shaft fractures[J].J Orthop Trauma,2002,16(6)：394-402.

[6]郝建學(xué),張建鵬,李兵,等.股骨干骨折髓內(nèi)置釘治療骨折不愈合20例：附加鋼板結(jié)合植骨的有效性[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù).2010,14(73)：2441-2444.

[7]楊勇,范少勇,溫曉陽(yáng),等.加用側(cè)方鋼板并植骨治療股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后不愈合24例療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2009,10(2)：63-64.