關(guān)俊英

醫(yī)院病歷（Case History）是臨床醫(yī)師對(duì)患者病情的發(fā)生、發(fā)展、診斷及治療等臨床診療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是對(duì)患者疾病信息進(jìn)行總結(jié)分析，嚴(yán)格按照固定格式和要求寫作、記錄疾病的情況[1-2]。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要作用。醫(yī)院病歷質(zhì)量的好壞對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全具有重要影響，可較好反應(yīng)在診療過程中醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度的執(zhí)行和落實(shí)情況。醫(yī)療質(zhì)量一直是醫(yī)院追求的話題和目標(biāo)，對(duì)于治療患者的病情、保障患者的健康具有重要意義。醫(yī)院病歷質(zhì)量管理直接反應(yīng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。筆者對(duì)我院運(yùn)行病歷質(zhì)量管理進(jìn)行分析，旨在探討醫(yī)院病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)院病歷來源主要從2008年5月～2009年5月新疆伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院危重疑難病歷中隨機(jī)抽取。2008年每周從運(yùn)行病歷中抽取一次，但到2009年每周從運(yùn)行病歷中抽取兩次。2008、2009年抽取的危重疑難病歷數(shù)分別為2600份和4500份，并且對(duì)這些病歷質(zhì)量進(jìn)行分析，以探討醫(yī)院病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量兩者之間的關(guān)系。

1.2 運(yùn)行病歷質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和方法 運(yùn)行病歷質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)主要依照衛(wèi)生部2010年頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》。我院主要從病歷歸檔控制、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制等幾種方面采用科學(xué)管理方法，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平[3]。

1.3 重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象 此次抽取的病歷主要為我院的危重疑難病歷，危重癥、疑難病例及二次手術(shù)等患者的病歷，專家會(huì)診、住院醫(yī)生查房、疑難病的討論等記錄情況，檢診斷結(jié)果規(guī)范情況，通過對(duì)這些情況的分析探討，提高醫(yī)療質(zhì)量水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2008年抽取的危重疑難病歷2600份，其中有缺陷的病歷186份，病歷缺陷率7.15%；2009年抽取的危重疑難病歷4500份，其中有缺陷的病歷數(shù)125份，病歷缺陷率2.8%。2009年病歷缺陷發(fā)生率（2.8%）明顯低于2008年病歷缺陷發(fā)生率（7.15%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 病歷缺陷分布情況

3 討論

本次抽取的危重疑難病歷主要缺陷的項(xiàng)目有患者年齡不一致、入院時(shí)間不一致、病史缺患者或家屬確認(rèn)簽名、住院患者授權(quán)委托書缺失、病歷字跡不規(guī)范、各類討論記錄形式化、病程記錄書寫不及時(shí)、病案首頁項(xiàng)目填寫不全以及手術(shù)記錄缺失等幾個(gè)方面。醫(yī)院主要從以下幾點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)病歷的完善：加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控力度、落實(shí)上級(jí)醫(yī)師查房制度、引導(dǎo)年輕醫(yī)師執(zhí)法熟法、提高臨床醫(yī)生的責(zé)任心[4-6]。減少病歷缺陷發(fā)生率，規(guī)范醫(yī)院運(yùn)行病歷，有利于減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床治療效果。

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控是各個(gè)醫(yī)院常抓不懈的工作，加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)于在抽查時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)糾正和補(bǔ)救，采取對(duì)應(yīng)的措施和方法。因此，醫(yī)院病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，醫(yī)院病歷質(zhì)量旨在提高醫(yī)療質(zhì)量水平，更好為患者服務(wù)，兩者關(guān)系相附相成，密不可分。

[1]鄭艷平，李曙光，唐峰.運(yùn)行病歷的管理與醫(yī)療質(zhì)量[J].中國病案，2011，12(4)：20-22.

[2]林麗.加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控的做法與體會(huì)[J].中國病案，2010，11(2)：16-17.

[3]李洪德，付玉平，朱譜田.運(yùn)行病歷缺陷分析與對(duì)策[C].第二十四屆航天醫(yī)學(xué)年會(huì)暨第七屆航天護(hù)理年會(huì)論文匯編，2008：541-544.

[4]陳琳玲，楊玲，曾寶玉.強(qiáng)化病歷書寫提高醫(yī)療質(zhì)量[J].中國病案，2005，6(6)：10-11.

[5]林秋玉.加強(qiáng)運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[J].中國病案，2007，8(10)：25-27.

[6]翟高峰，陸文娟，張巧云.加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的有效途徑[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，22(4)：9-10.