宋文博

（吉林省通化市二道江區(qū)婦幼保健院，吉林 通化 134001）

自創(chuàng)硬膜外腔負壓判斷裝置的臨床效果觀察

宋文博

（吉林省通化市二道江區(qū)婦幼保健院，吉林 通化 134001）

目的 通過臨床實踐觀察自創(chuàng)硬膜外穿刺負壓顯示裝置的效果。方法 從我科 2011 年 12 月至 2012 年 12 月手術患者中選取 200 名分為兩組，甲組（試驗組）100 例，穿刺時使用自創(chuàng)負壓判斷裝置；乙組（對照組）100 例，穿刺時使用傳統(tǒng)的硬膜外腔判斷方法。結果 效果滿意，陽性率達 98%。結論 自創(chuàng)硬膜外腔負壓判斷裝置臨床試驗成功能達到滿意效果。

自創(chuàng)負壓顯示裝置；硬膜外腔穿刺

硬膜外穿刺成功的關鍵是如何判斷穿刺針是否進入硬膜外腔，硬膜外腔穿刺對醫(yī)生技術要求較高，操作風險較大，目前臨床上常用的判斷硬膜外腔的方法有阻力消失法、懸滴法、空氣注入法、置管試驗法等，但隨著患者年齡不同仍有少部分患者的負壓和穿刺落空手感不明確，容易穿蛛網(wǎng)膜，導致硬膜外穿刺失敗，引起患者術后頭痛的不良反應，甚至導致全脊髓麻醉，因此我們自創(chuàng)了負壓判斷裝置并對效果進行了實驗觀察，也總結了一些經(jīng)驗供大家參考，現(xiàn)將方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從我科2011年12月至2012年12月的手術患者中選取的200例患者，年齡16～60歲，ASAⅠ或Ⅱ級，無心血管、呼吸系統(tǒng)等疾病。其中婦產(chǎn)科140例，普外科60例。隨機分兩組，各組100例，甲組（試驗組），穿刺時使用自創(chuàng)硬膜外腔負壓判斷裝置；乙組（對照組），穿刺時使用傳統(tǒng)判斷方法。

1.2 麻醉前準備及方法

硬膜外阻滯一旦發(fā)生全脊髓麻醉是很嚴重的，常引起心跳呼吸驟停，為了防止全脊髓麻醉故必須準備好必需的器械和急救的藥品進行搶救，特別是血管活性藥麻黃堿、阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素等用注射器抽取標注藥品名稱備用，必要的器械麻醉機和監(jiān)護儀及喉鏡氣管插管等要準備好。常規(guī)開放靜脈通路，以防意外發(fā)生后，無給藥行急救治療的通道，面罩吸氧，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、血氧、嚴格按硬膜外穿刺程序規(guī)范進行操作，穿刺體位有側臥位及坐位兩種，我們主要采用側臥位?；颊呷扰P位，兩手抱住膝關節(jié)，下頜緊貼前胸，成屈曲狀。嚴格消毒皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心，半徑至少15cm，；消毒鉗尾端應高于頭端，防止消毒液回流；還要常規(guī)鋪無菌巾等，硬膜外麻醉按穿刺路徑分為正中法、側入法和正中旁法。正中法對韌帶的損傷相對大一些，因此我們經(jīng)常采用后兩種方法。穿刺前可估計患者適合何種穿刺路徑，盡量減少因更換穿刺路徑及穿刺點而引起的組織損傷，穿刺點根據(jù)手術部位選定，一般取支配手術范圍中央的相應棘突間隙，通常上肢穿刺點在胸3～4棘突間隙，上腹部手術在胸8～10棘突間隙，中腹部手術在胸9～11棘突間隙，下腹部手術在胸12至腰2棘突間隙，下肢手術在腰3～4棘突間隙，會陰部手術在腰4～5間隙，也可用骶管麻醉，確定棘突間隙，一般參考體表解剖標志，如頸部明顯突出的棘突，為頸下棘突；兩側肩胛崗聯(lián)線交于胸3棘突；兩側肩胛下角聯(lián)線交于胸7棘突；兩側髂嵴最高點聯(lián)線交于腰4棘突或腰3～4棘突間隙。選擇好脊椎間隙，在完善的局部麻醉下，用18G或20G勺狀穿刺針頭穿刺，穿刺操作應輕柔、準確，避免損傷血管、神經(jīng)。我們制作了一個簡易硬膜外負壓判斷裝置，在三通的一側接上無菌手套的半截手指，另一側接上注射器（如圖1）。

圖1

當穿刺針遇到黃韌帶時會感覺阻力增大，有堅韌感，這時取出針芯，接上上述裝置，首先關閉三通向硬膜外針那一側，通過注射器向手套中充氣，然后關閉三通向注射器這一側，移除注射器。小心地繼續(xù)進針，當針尖穿破黃韌帶到達硬膜外腔后，由于硬膜外負壓的影響，充氣手套中的氣體被吸出氣囊萎縮和塌陷，從而確認硬膜外間隙。確已證明在硬膜外腔，則分次注入麻醉藥。如需作持續(xù)性硬膜外麻醉，需要植入硬膜外導管，最后將留在體外的導管用膠布平直固定在背部，防止脫出和折曲成角，保證導管通暢及術中給藥。

自創(chuàng)硬膜外腔負壓判斷裝置材料，我們所使用的材料包括，無菌手套，醫(yī)用三通閥，注射器都是手術室中容易獲得的器械。

2 結 果

通過臨床實驗證明兩組效果有比較有明顯的差異，甲組（試驗組）100例均穿刺成功，有6例未感到黃韌帶阻力和落空感，2例負壓不明顯，本判斷裝置顯示陽性率98%，穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔0例。乙組（對照組）100例均穿刺成功，傳統(tǒng)方法顯示陽性90%，穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔1例，更換間隙后穿刺成功，兩組數(shù)據(jù)比較甲組（實驗組）明顯優(yōu)于乙組（對照組）。

3 討 論

硬膜外麻醉在我國應用進40年，積累了大量的經(jīng)驗，我國不僅應用于成年人，也應用于小兒，是我國廣泛采用的麻醉方法之一。在我國，尤其是基層醫(yī)院仍然是主要的麻醉方法，硬膜外穿刺是麻醉科和疼痛科工作中經(jīng)常用到操作技術，特點是可持續(xù)間斷給藥[1]，可控制麻醉范圍，使痛覺消失，肌肉松弛好，所以決大多數(shù)患者都可以通過硬膜外阻滯完成手術，但同時對醫(yī)生的技術要求高，硬膜外穿刺的可能風險包括穿破硬脊膜、誤損傷脊神經(jīng)、誤損傷脊髓、誤損傷硬膜外腔血管和損傷胸膜等，如不及時發(fā)現(xiàn)和有效處理可引起全脊髓麻醉、神經(jīng)損害、截癱、氣胸、甚至導致死亡[2-3]。硬膜外穿刺成功的關鍵在于判斷穿刺針是否刺破黃韌帶進入硬膜外腔，自皮膚至硬膜外間隙的距離，成人約為3～5cm，硬膜外間隙穿刺時，確定針尖是否刺破黃韌帶的指標有，阻力銳減和負壓等方法，我們就是利用硬膜外腔負壓的原理配合我們自制的裝置來判斷穿刺針是否進入硬膜外腔，經(jīng)過這次試驗結果顯示，自創(chuàng)硬膜外腔負壓判斷裝置實用效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法兩組相比差異顯著，患者年齡越小陽性率越高，穿刺位置低的陽性率比位置高的陽性率要高，這種方法有效的降低了硬膜外穿刺麻醉風險[4]。我們從兩年前開始使用這種自創(chuàng)裝置并取得了滿意的效果。無論實施什么樣的麻醉都會有其潛在的風險，在做的好防范措施，嚴格安全操作，仔細觀察及做好術后隨訪就能把風險降到最低。

[1]莊心良,曾因明,陳 伯 鑾.現(xiàn)代 麻 醉 學[M].3版.北 京:人民 衛(wèi) 生出版社,2009.

[2]趙俊.新編麻醉學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000.

[3]陳伯鑾.臨床麻醉藥理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:342-361.

[4]張文娟.超聲在硬膜外穿刺中的應用研究[D].蘇州:蘇州大學,2010.

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：1671-8194（2013）10-0254-02