王芝鈞 李為杞 梁立源 袁 杰

（從化市中心醫(yī)院普外科，廣東 廣州 510900）

自制勻漿膳在空腸造口上消化道瘺患者中的應(yīng)用探討

王芝鈞 李為杞 梁立源 袁 杰

（從化市中心醫(yī)院普外科，廣東 廣州 510900）

目的 探討自制勻漿膳在空腸造口上消化道瘺患者中的應(yīng)用效果。方法 對(duì)2006年3月至2012年10月我院收治的10例術(shù)后上消化道瘺的患者，行再次開(kāi)腹清理引流加空腸置管造口，應(yīng)用自制勻漿膳行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。結(jié)果 10例患者治愈，瘺口愈合時(shí)間平均32 d，在實(shí)施期間，所有患者沒(méi)有出現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐、腹瀉，腹脹，便秘、管腔堵塞等并發(fā)癥，無(wú)出現(xiàn)明顯的代謝并發(fā)癥及電解質(zhì)紊亂，實(shí)施后患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 自制勻漿膳是消化道瘺患者營(yíng)養(yǎng)支持的一種較理想的制劑，取材方便，根據(jù)患者平時(shí)飲食習(xí)慣進(jìn)行配制，色、香、味符合患者習(xí)慣，患者心理感覺(jué)良好，可提高患者食欲及耐受性好，能有效保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求，可降低患者同類營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用。

消化道瘺；空腸造口；營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)后消化道瘺是腹腔手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，住院時(shí)間長(zhǎng)，病情復(fù)雜，治療不當(dāng)常導(dǎo)致死亡。本院采用再次開(kāi)腹清理引流加空腸造口，用自制勻漿膳行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療11例術(shù)后上消化道瘺的患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2006年3月至2012年10月共有 10例術(shù)后上消化道瘺伴彌漫性腹膜炎、腹腔有大量積液的患者，再次開(kāi)腹清理引流加空腸造口，用自制勻漿膳行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，其中，男6例，女4例，年齡18～77（57.6±17.3）歲。其中，胃癌根治術(shù)后并發(fā)十二指腸殘端瘺2例，賁門(mén)癌根治術(shù)后并發(fā)胃食管吻合口瘺2例，十二指腸球部消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后瘺3例，胰頭十二指腸外傷術(shù)后并發(fā)消化道瘺1例，十二指腸部分切除吻合術(shù)后2例；

1.2 空腸造口

全部患者均在氣管內(nèi)麻下經(jīng)原切口進(jìn)腹，腹腔清理引流后，距屈氏韌帶約25cm行空腸造口，經(jīng)腹壁向空腸遠(yuǎn)端放置靜脈輸液用延長(zhǎng)管并縫合固定，管末端剪4個(gè)側(cè)孔，在瘺口周?chē)?、左右膈下及盆腔各放置雙腔引流管，術(shù)中均未對(duì)瘺口作任何處理；瘺口附近引流管每日用生理鹽水沖洗2～3次，每次生理鹽水用量200～500mL。根據(jù)各管引流量及B超檢查情況逐步拔除各引流管。

1.3 營(yíng)養(yǎng)制劑配制

主要材料有：肉、魚(yú)、蛋、米、蔬菜果汁等，根據(jù)患者平時(shí)飲食習(xí)慣口味調(diào)配，將固體類食搗碎，制成流汁或半流汁勻漿膳，現(xiàn)配現(xiàn)用，按需取量。

1.4 營(yíng)養(yǎng)支持

尚未肛門(mén)排氣前給予腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)，熱量為25～30kCal/（kg· d），肛門(mén)排氣后開(kāi)始經(jīng)空腸造口管灌注自制勻漿膳，注入不足的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，一般開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7d左右可達(dá)全量。開(kāi)始時(shí)，以低濃度流汁如湯類為主，每次100～200mL，每天6～8次，根據(jù)患者耐受情況，調(diào)整注入的次數(shù)及量，逐步增加注入量及注入濃度，根據(jù)生化檢測(cè)結(jié)果，在勻漿膳食中添加電解質(zhì)等，一般1周后即可達(dá)到日常需要量；同時(shí)根據(jù)需要可經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管注入降糖及降壓藥等。

2 結(jié) 果

10例患者治愈，瘺口愈合時(shí)間平均32d。在實(shí)施期間，所有患者沒(méi)有出現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐、腹瀉，腹脹，便秘、管腔堵塞等并發(fā)癥，無(wú)出現(xiàn)明顯的代謝并發(fā)癥及電解質(zhì)紊亂，實(shí)施后患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)施前與實(shí)施后第8天營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)結(jié)果如下。

實(shí)施前實(shí)施第8天體質(zhì)量（kg）62.97±9.5063.26±9.75淋巴細(xì)胞總數(shù)（×106/L）1546.95±346.481789.38±318.76血紅蛋白（g/L）11.57±1.8811.15±1.58總蛋白（g/L）63.89±6.2363.55±5.24清蛋白（g/L）36.72±3.8936.50±3.23前清蛋白（mg/L）153.76±17.67162.67±24.04

3 討 論

胃腸手術(shù)并發(fā)消化道瘺是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，消化道瘺發(fā)生后，治療措施主要有二方面，一是對(duì)瘺出到腔內(nèi)的消化道內(nèi)容物引流清理，防止感染等并發(fā)癥；二是有效合理的營(yíng)養(yǎng)支持，維護(hù)胃腸道功能，為瘺的愈合及患者的康復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

有效合理的營(yíng)養(yǎng)支持是上消化道瘺患者臨床治療的重要措施之一，上消化道瘺患者，尤其是胃腸道瘺的患者，在瘺口愈合前難以經(jīng)口進(jìn)食，容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，不利于瘺口的愈合，需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，直至瘺口愈合。長(zhǎng)期完全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，易產(chǎn)生腸道細(xì)菌移位和腸源性內(nèi)毒素的吸收，加重和促進(jìn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征，從而加重多器官功能障礙綜合征（MODS）[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持既能對(duì)上消化道瘺患者進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持，又能防止腸道細(xì)菌移位導(dǎo)致的繼發(fā)感染，是比較理想的營(yíng)養(yǎng)支持。目前，臨床上常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有：勻漿飲食和商品型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如能全力、百普力、能全素、安素等；普通食物（如肉、魚(yú)、雞蛋、蔬菜水果等）經(jīng)粉碎、攪拌后形成的液體，稱勻漿膳，這種勻漿飲食雖然含有自然食物中所有的營(yíng)養(yǎng)素而且價(jià)格低廉，但因其稠厚，不易通過(guò)細(xì)孔徑喂養(yǎng)管且容易污染而被逐漸放棄。近年來(lái)，商品型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑已越來(lái)越多地被外科醫(yī)師所接受[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多應(yīng)用商品型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，雖然能滿足患者能量需要及使用方便，但存在口感差，部分患者不適應(yīng)及耐受性差、滲透壓高，價(jià)格偏高等缺點(diǎn)。

我們對(duì)10例上消化道瘺患者行再次開(kāi)腹清理并行空腸置管造口，用自制勻漿膳行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，10例患者，10例痊愈，瘺口愈合時(shí)間最短15d，最長(zhǎng)45d，平均32d。在實(shí)施過(guò)程中，沒(méi)有出現(xiàn)明顯惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘及電解質(zhì)紊亂、代謝并發(fā)癥，實(shí)施8d后，患者的體質(zhì)量、淋巴細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、總蛋白、清蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有所改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，我們的體會(huì)是：①我們應(yīng)用輸液延長(zhǎng)管行空腸置管造口，管徑較粗，可以通過(guò)造口管注入個(gè)性化自制勻漿食物；②自制的勻漿膳，取材于患者平時(shí)食品并根據(jù)患者平時(shí)飲食習(xí)慣進(jìn)行配制，色、香、味可根據(jù)患者習(xí)慣調(diào)配，患者心理感覺(jué)良好，可提高患者食欲及耐受性好；③所含營(yíng)養(yǎng)素與正常飲食相似，但在體外粉碎，故易消化吸收；含有較多粗纖維，可預(yù)防便秘；④根據(jù)患者平時(shí)飲食量，可大概掌握患者每天需要量，對(duì)患者進(jìn)行喂養(yǎng)，能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要；⑤定期監(jiān)測(cè)患者生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果可在勻漿膳食中添加調(diào)整所需成份，可避免內(nèi)環(huán)境紊亂及代謝性并發(fā)癥的發(fā)生；⑥與商品營(yíng)養(yǎng)制相比，自制勻漿膳價(jià)格低廉，取材方面；⑦在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)注意從少到多、由快到慢、從稀到濃的原則，可減少腹脹腹瀉等并發(fā)癥，現(xiàn)配現(xiàn)用，每次灌注完后及時(shí)用清水沖管，避免污染及管腔堵塞。

自制勻漿膳是消化道瘺患者營(yíng)養(yǎng)支持的一種較理想的制劑，取材方便，根據(jù)患者平時(shí)飲食習(xí)慣進(jìn)行配制，色、香、味符合患者習(xí)慣，患者心理感覺(jué)良好，可提高患者食欲及耐受性好，能有效保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求，可降低患者同類營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用。

[1] 黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)—外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(2):67-68.

[2] 秦環(huán)龍,楊俊.外科手術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)途徑和制劑選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(1):79-80.

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1671-8194（2013）19-0118-02