范豐英

（江西省豐城市中醫(yī)院，江西 豐城 331100）

兩種穿刺方法在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用中的比較

范豐英

（江西省豐城市中醫(yī)院，江西 豐城 331100）

目的 比較兩種穿刺方法對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能狀態(tài)的影響，探討科學(xué)的內(nèi)瘺穿刺法。方法 將52例維持性血液透析患者隨機(jī)分為2組，每組26例，觀察組26例患者內(nèi)瘺采用動(dòng)脈端向心穿刺法，對(duì)照組26例患者內(nèi)瘺采用動(dòng)脈端離心方向穿刺法，比較兩種穿刺方式的透析效率有無差異及2組患者并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 2種穿刺方法的透析效率差異無顯著性（P＞0.05），觀察組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少（P＜0.05）。結(jié)論 動(dòng)脈端向心方向穿刺法能保證透析效率，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺可選擇動(dòng)脈端向心方向穿刺。

血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；穿刺方法；護(hù)理

隨著血液凈化技術(shù)不斷發(fā)展，血液凈化患者存活期明顯延長(zhǎng)。慢性腎功能衰竭患者在進(jìn)行血液透析時(shí)，首先應(yīng)建立一條血管通路。血管通路是進(jìn)行維持性血液透析的先決條件，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（簡(jiǎn)稱內(nèi)瘺）因其方便、安全、使用壽命較長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而成為最主要的血管[1]。如何保護(hù)性的使用內(nèi)瘺，減少其并發(fā)癥，延長(zhǎng)使用時(shí)間，是臨床工作中面臨的一項(xiàng)重大考驗(yàn)。內(nèi)瘺的穿刺方式方法可直接影響到其使用的時(shí)間，為探討更佳的穿刺法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2012年12月在我院血液凈化室進(jìn)行維持性血液透析并使用新內(nèi)瘺的患者52例。其中2011年6月至2012年12月的患者26例為觀察組：男18例，女8例。年齡（50.05±16.35）歲。原發(fā)病為慢性腎炎21例，高血壓腎病4例，腎結(jié)石1例；2010年1月至2011年5月的患者26例為對(duì)照組，男17例，女9例，年齡（52.76±17.24）歲。原發(fā)病為慢性腎炎21例，高血壓腎病3例，腎結(jié)石2例。所有病例血液透析，每周2次，每次4.5h，透析時(shí)均采用全身肝素化，碳酸氫鹽透析，穿刺部位皆為成熟的內(nèi)瘺，穿刺皆為（寧波天益醫(yī)療器有限公司）16號(hào)內(nèi)瘺針，針眼用邦迪創(chuàng)口貼保護(hù)。完成治療后用透明膠帶結(jié)合指壓法進(jìn)行壓迫止血。2組間性別，年齡，疾病及透析方式，時(shí)間，材料等差異均無顯著性，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均由熟練穿刺技術(shù)的責(zé)任護(hù)士固定穿刺。觀察組動(dòng)脈端采用向心穿刺（順穿法），穿刺點(diǎn)選擇距內(nèi)瘺吻合口5～6cm以上（繩梯法），動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)若與靜脈端穿刺點(diǎn)在同一條痿管上時(shí)，兩點(diǎn)距離在10cm以上，對(duì)照組采用傳統(tǒng)離心穿刺（逆穿法），所有患者靜脈端均為順穿穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較2種穿刺方法的透析效率。分別于透析前，后抽取2組患者的血標(biāo)本各一次，測(cè)定尿素氮（BUN）及肌酐（SCR）的值，計(jì)算其清除率。②觀察比較2組內(nèi)瘺在18個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率，包括假性動(dòng)脈瘤，內(nèi)瘺狹窄，內(nèi)瘺阻塞等的發(fā)生率。假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為內(nèi)瘺局部擴(kuò)張明顯，局部明顯隆起或呈瘤樣，直徑＞15mm。多見于在靜脈血管上同一部位反復(fù)穿刺而形成，可用彈力繃帶適當(dāng)包扎，防止繼續(xù)擴(kuò)張，必要時(shí)手術(shù)治療。內(nèi)瘺狹窄表現(xiàn)為血流量不足或較原來減少，痿口聽診有非連續(xù)性收縮期粗糙及高調(diào)的血管雜音[2]。內(nèi)瘺阻塞表現(xiàn)為血流量不足，痿口處聽診雜音減弱或消失，觸診震顫感減弱或消失。維持性血液透析期間，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)干體質(zhì)量，控制入水量，避免低血壓。透析治療時(shí)參數(shù)準(zhǔn)確，肝素量適當(dāng)，避免過渡超濾，血壓驟降，血流量不足，增加內(nèi)瘺狹窄和阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。下機(jī)拔針時(shí)，均應(yīng)立即壓迫止血10～15min，力度適中以針眼不滲血為準(zhǔn)，壓迫部位應(yīng)在距穿刺針尖方向0.5～1.0cm處，此處正是血管穿刺點(diǎn)，這樣才能有效止血。切忌壓迫止血的力度過大，時(shí)間過長(zhǎng)，血管內(nèi)血栓形成，繼而引起內(nèi)瘺的狹窄和阻塞。內(nèi)瘺狹窄，內(nèi)瘺阻塞可應(yīng)用彩色多普勒血流成像明確診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)用spss11.0統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)分析，內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率用χ2檢驗(yàn)，透析效率用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2組透析效率的比較見表1，2組內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率比較見表2。由表1可得出觀察組和對(duì)照組2組尿素氮清除率和肌酐清除率差異無顯著性（P＞0.05），說明順穿法的應(yīng)用對(duì)透析效率沒有影響。再由表2可看到2組并發(fā)癥的發(fā)生率差異有顯著性（P＜0.05），對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組并發(fā)癥發(fā)生率，說明應(yīng)用順穿法時(shí)內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率要少。

表1 2組透析效率的比較（）

表1 2組透析效率的比較（）

注：t=1.573，P＞0.05

組別例數(shù)BUN（%）SCR（%）觀察組2663.68±3.5956.17±3.98對(duì)照組2665.15±3.1057.89±3.63

表2 2組內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率[例（%）]

3 討 論

現(xiàn)代人們物質(zhì)生活有了很大的改善，但與此同時(shí)各種疾病的發(fā)生率也在不斷增多，慢性腎病是社會(huì)群體比較常見的疾病之一。近年來國(guó)內(nèi)慢性腎炎、高血壓腎病等患病率逐漸提升，這不僅影響了患者正常的生活規(guī)律，病重者也會(huì)導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重威脅著患者的身心健康。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療方案中，對(duì)慢性腎炎、高血壓腎病的治療比較單一，且最終難以達(dá)到預(yù)期的治療效果。血液透析是臨床治療常用的方式，其對(duì)于腎病醫(yī)治可起到良好的效果，顯著改善了患者原有的病態(tài)。內(nèi)瘺的動(dòng)脈端順穿不影響透析效果。從表1中能夠看出，當(dāng)外界條件相同時(shí)，選用動(dòng)脈段穿刺可以起到更好的效果，與常規(guī)操作方式相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)，這充分說明了動(dòng)脈端順穿并不會(huì)影響到患者身體的正?；謴?fù)，并且可以起到很好的促進(jìn)作用。

除了上述發(fā)現(xiàn)外，還能分析出內(nèi)瘺的動(dòng)脈端順穿對(duì)防止各種并發(fā)癥的效果顯著，其對(duì)現(xiàn)有癥狀不僅起到了治療作用，還能有效抑制其它類似疾病的發(fā)生。從表2數(shù)據(jù)分析，相比于表1中的數(shù)據(jù)，表2在假性動(dòng)脈瘤、狹窄、阻塞等主要癥狀的發(fā)生率較高，明顯超出了表1中的已有數(shù)據(jù)。這表明了內(nèi)瘺順穿操作的實(shí)用性更好[3]。

內(nèi)瘺在單位面積內(nèi)的穿刺次數(shù)是導(dǎo)致血管病的主要因素。成熟內(nèi)瘺的靜脈已動(dòng)脈化，靜脈內(nèi)壓力高，若穿刺失敗，容易發(fā)生血腫，給第二次穿刺帶來困難。穿刺失敗，穿刺點(diǎn)血管壁彈性成分受損，血栓形成，血栓機(jī)化后，該組織移位，延長(zhǎng)，久而久之造成局部血管壁的瘤樣擴(kuò)張，瘤的邊緣管腔狹窄，承受壓力小，加上血液高流量的刺激導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生日趨嚴(yán)重，最終致內(nèi)瘺功能的喪失[4]。所以內(nèi)瘺穿刺時(shí)護(hù)士應(yīng)具備高超的穿刺技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，提高穿刺的成功率。穿刺成功率的提高對(duì)保護(hù)和延長(zhǎng)使用時(shí)間起到了關(guān)鍵的作用，因而，內(nèi)瘺的動(dòng)脈端順穿在臨床上值得廣泛應(yīng)用。

[1] 洪鷹,賀云嵐.動(dòng)靜脈內(nèi)痿閉塞的原因分析及早期干預(yù)方法的觀察[J].血液凈化論壇,2006,4(3):247-248.

[2] 何長(zhǎng)明,張訓(xùn),閔志廉,等.腎臟代替治療學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:43-46.

[3] 樊曉智,李月紅,劉宇,等.自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿阻塞原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)血液凈化,2004,6(3):319-321.

[4] 何長(zhǎng)明,張訓(xùn),閔志廉,等.腎臟代理治療學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:574-582.

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1671-8194（2013）19-0111-02