陳啟城柯喜宣徐 威* 陳偉填陳意霞

（1 汕頭潮南民生醫(yī)院眼科，廣東 汕頭 515144；2 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，廣東 汕頭 515144）

復(fù)合小梁切除術(shù)聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療中青年青光眼患者的臨床觀察

陳啟城1柯喜宣1徐 威2* 陳偉填1陳意霞1

（1 汕頭潮南民生醫(yī)院眼科，廣東 汕頭 515144；2 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，廣東 汕頭 515144）

目的 探討復(fù)合小梁切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后球結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶在治療中青年青光眼患者中的方法和效果。方法 選擇自2008年12至2011年12月在我院行復(fù)合小梁切除術(shù)的中青年患者45例（74只眼），隨機(jī)分為對(duì)照組20例和實(shí)驗(yàn)組25例。對(duì)照組接受復(fù)合小梁切除術(shù)，實(shí)驗(yàn)組行復(fù)合小梁切除術(shù)后聯(lián)合5-氟尿嘧啶球結(jié)膜下注射治療。比較兩組術(shù)后效果及并發(fā)癥。結(jié)果 兩組患者術(shù)后1年實(shí)驗(yàn)組平均眼壓較對(duì)照組平均眼壓低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；功能性濾過(guò)泡形成實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；完全成功率實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組總成功率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 復(fù)合小梁切除聯(lián)合5-FU結(jié)膜下注射是治療中青年原發(fā)性青光眼患者的一個(gè)安全和更加有效的方法。

青光眼；小梁切除，復(fù)合式；5-Fu

青光眼是一種進(jìn)行性、不可逆的致盲性眼病，在致盲性眼病中位列全球第二。降低患者的眼內(nèi)壓是青光眼治療中唯一經(jīng)過(guò)多中心驗(yàn)證、有確切臨床療效的治療方案[1]，而小梁切除術(shù)是目前降低眼內(nèi)壓最常用也最有效的治療手段[2,3]，其理想的成功手術(shù)應(yīng)是建立一個(gè)永久性的中等度隆起、較彌散、無(wú)瘢痕形成的濾過(guò)泡[4]。本文總結(jié)了自2008年12至2011年12月在我科行復(fù)合小梁切除術(shù)的中青年青光眼患者45例（74只眼）的臨床資料，以期為臨床工作提供有益的資料和經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年12至2011年12月在我科行復(fù)合小梁切除術(shù)的中青年患者45例（74只眼），其中男性25例，女性20例，年齡23～55歲，平均年齡（41.07±8.90）歲，雙眼29例，單眼16例。全部患者均為首次接受青光眼手術(shù)。將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組20例和實(shí)驗(yàn)組25例。對(duì)照組接受復(fù)合小梁切除術(shù)，實(shí)驗(yàn)組行復(fù)合小梁切除術(shù)后聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-FU）球結(jié)膜下注射治療。

1.2 手術(shù)方法

作以角膜緣或以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣; 作以角鞏膜緣為基底1/2～2/3厚的板層鞏膜瓣;結(jié)膜瓣和/或鞏膜瓣下放置絲裂霉素棉片，濃度為0.25～0.4mg/mL，放置時(shí)間為3～5min，用平衡液約100～150mL沖洗；顳側(cè)透明角膜作前房穿刺口，分次放出前房水，漸次降眼壓;切除小粱鞏膜組織約1mm×3mm大?。恢苓吅缒で谐s3mm；回復(fù)鞏膜瓣，用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣4針，其中可調(diào)節(jié)縫線2針，前房注入平衡液，根據(jù)房水滲漏情況調(diào)整縫線松緊度；Tenon囊用8-0可吸收縫線間斷縫合，球結(jié)膜用8-0可吸收縫線連續(xù)縫合。

1.3 可調(diào)整縫線拆除時(shí)間

根據(jù)術(shù)后眼壓、濾過(guò)泡形態(tài)、前房形成等情況決定拆線時(shí)間，一般于術(shù)后2～14d，最長(zhǎng)不超過(guò)1個(gè)月，表面麻醉在裂隙燈顯微鏡下拆除可調(diào)整縫線，拆除后濾過(guò)泡扁平，眼壓仍高者，在濾過(guò)泡旁指壓按摩眼球，使形成彌散隆起濾過(guò)泡，降低眼壓。

1.3 5-FU球結(jié)膜下注射時(shí)機(jī)及方法

眼壓高于12.0mmHg，前房不淺，濾過(guò)泡隆起較高，經(jīng)眼球按摩后濾過(guò)泡仍欠彌散者即于濾過(guò)泡旁球結(jié)膜下注射5-FU，每次5mg。無(wú)以上情況者，也在術(shù)后2周內(nèi)于濾過(guò)泡旁球結(jié)膜下注射5-FU一次。之后根據(jù)眼壓、前房及濾過(guò)泡情況，可每2d注射一次，每次5mg，總量不超過(guò)30mg。

1.4 術(shù)后觀察項(xiàng)目

術(shù)后觀察視力、結(jié)膜切口、角膜、眼壓、前房、濾過(guò)泡等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS（StatisticalPackagefortheSocialSciences，version19）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)兩組間的眼壓比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)兩組患者術(shù)后療效采用χ2檢驗(yàn)。均以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 眼壓

本研究均采用非接觸眼壓計(jì)（TOPCON CT-80A）對(duì)患者進(jìn)行檢查，兩組患者術(shù)前對(duì)照組平均眼壓（24.35±5.95）mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），實(shí)驗(yàn)組平均眼壓（26.74±6.74）mm Hg，兩組間術(shù)前眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.618，P=0.110）。術(shù)后1年對(duì)照組平均眼壓（18.28±4.16）mmHg，實(shí)驗(yàn)組平均眼壓（15.72±4.26）mmHg，兩組間術(shù)后1年眼壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.603，P=0.011）。

2.2 術(shù)后1年濾過(guò)泡

濾過(guò)泡分型參照Kronfeld分型法[5]，對(duì)照組濾過(guò)泡Ⅰ型6眼，Ⅱ型18眼，Ⅲ型2眼，Ⅳ型8眼，其中功能性濾過(guò)泡占67.6%；實(shí)驗(yàn)組濾過(guò)泡Ⅰ型7眼，Ⅱ型28眼，Ⅲ型1眼，Ⅳ型4眼，其中功能性濾過(guò)泡占87.5%。兩組功能性濾過(guò)泡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.274，P=0.039）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

前房深度參照Spaeth分類[6]，術(shù)后1周內(nèi)對(duì)照組3眼發(fā)生Ⅰ度淺前房，發(fā)生率8.8%，4眼發(fā)生角膜上皮點(diǎn)狀損傷，發(fā)生率11.8%；實(shí)驗(yàn)組4只眼發(fā)生Ⅰ度淺前房，發(fā)生率10.0%，5眼發(fā)生角膜上皮點(diǎn)狀損傷，發(fā)生率12.5%。以上并發(fā)癥兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)保守治療后于2周內(nèi)治愈。未見(jiàn)持續(xù)性低眼壓和低眼壓黃斑水腫，未見(jiàn)結(jié)膜瓣滲漏、角膜淺層血管化、濾過(guò)泡破裂、脈絡(luò)膜脫離、低眼壓性黃斑病變、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后療效

手術(shù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：①成功：完全成功6mmHg≤眼壓≤21mmHg不用抗青光眼藥物。②部分成功6mmHg≤眼壓≤21mmHg加用抗青光眼藥物。③失敗：加用抗青光眼藥物眼壓＞21mmHg，或需進(jìn)一步行抗青光眼手術(shù)，或長(zhǎng)期低眼壓（眼壓＜6mmHg），出現(xiàn)毀損性并發(fā)癥或者光感喪失。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后1年的療效比較

從表1可看出，兩組完全成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.112，P=0.043），但兩組總成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.385，P=0.535）。

3 討 論

預(yù)計(jì)到2020年，全世界將有7 960萬(wàn)人患有青光眼，其中1 120萬(wàn)人最終可能發(fā)展為雙眼盲[7]。眼壓升高是青光眼發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素[8]。小梁切除術(shù)能快速、直接降低眼內(nèi)壓。Wong等[9]和Sihota等[10]進(jìn)行的兩項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究表明，小梁切除術(shù)后視神經(jīng)和視野可得到良好保護(hù)。但傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)存在術(shù)后早期濾過(guò)過(guò)強(qiáng)，術(shù)后后期濾過(guò)泡瘢痕化，術(shù)后晚期失敗率高等缺點(diǎn)。經(jīng)不少學(xué)者的不斷探索，中山大學(xué)中山眼科中心提出復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼的概念[5]，其手術(shù)的成功率提高到50%～90%（術(shù)后1～5年）[11,12]。本研究患者45例（74眼），均采用復(fù)合小梁切除術(shù)，對(duì)照組發(fā)生淺前房3眼，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生淺前房4眼，總發(fā)生率為9.46%。隨診1年對(duì)照組總成功率82.4%，實(shí)驗(yàn)組總成功率87.5%。

導(dǎo)致濾過(guò)手術(shù)失敗主要原因是濾過(guò)區(qū)域的瘢痕化，濾過(guò)區(qū)域內(nèi)的創(chuàng)傷愈合以及纖維增生反應(yīng)可影響術(shù)后的長(zhǎng)期降眼壓效[13,14]。術(shù)后14d內(nèi)進(jìn)行干預(yù)調(diào)控是建立良好的濾過(guò)通路、減少術(shù)后瘢痕化的關(guān)鍵[15]。此外，年齡也可能是手術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素之一[16]。絲裂霉素C（MMC）和5-氟尿嘧啶（5-FU）是目前得到公認(rèn)和應(yīng)用最廣的抗代謝類抗瘢痕藥物。MMC對(duì)成纖維細(xì)胞的抑制作用強(qiáng)而持久，同劑量的MMC是5-Fu抑制成纖維細(xì)胞作用的100倍[17]。但因受個(gè)體差異及術(shù)后并發(fā)癥等因素影響，術(shù)中MMC的量很難準(zhǔn)確把握，特別是對(duì)中青年患者。而5-Fu因其對(duì)成纖維細(xì)胞抑制作用短暫，用藥后僅1周，成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)速度即恢復(fù)[18]，故5-FU可作為復(fù)合小梁切除術(shù)后減少濾過(guò)區(qū)域瘢痕化的必要補(bǔ)充。本研究通過(guò)對(duì)45例（74眼）中青年青光眼患者治療效果的觀察，實(shí)驗(yàn)組25例（40眼）行復(fù)合小梁切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)眼壓、前房及濾過(guò)泡情況，對(duì)有瘢痕化可能的患者及早予結(jié)膜下注射5-FU，較對(duì)照組20例（34眼）單純行復(fù)合小梁切除術(shù)，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組形成功能型濾過(guò)泡的成功率更高，術(shù)后眼壓更低且手術(shù)完全成功率更高。本文共9眼發(fā)生點(diǎn)狀角膜上皮損傷，發(fā)生率12.16%，未發(fā)生其他并發(fā)癥?？赡芘c本研究中依據(jù)患者的全身和局部情況，個(gè)體化的應(yīng)用抗代謝藥有關(guān)，包括MMC的濃度、放置時(shí)間，5-FU的注射時(shí)間、次數(shù)、用藥量等。

青光眼的治療仍然是眼科領(lǐng)域的一大難題和挑戰(zhàn)，對(duì)于中青年青光眼患者而言，我們認(rèn)為復(fù)合小梁切除聯(lián)合5-FU結(jié)膜下注射是一個(gè)安全、更加有效的方法。同時(shí)本研究也存在樣本量較少、隨診時(shí)間不夠長(zhǎng)、采用接非觸眼壓計(jì)測(cè)量結(jié)果等有可能影響研究結(jié)果的不足之處，有待進(jìn)一步完善。

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Clinical Observation of the Effect of Combined Trabeculectomy Associated with 5-Fluorouracil(5-FU) for the Young and Middle-aged Patients with Glaucoma

CHEN Qi-cheng1, KE Xi-xuan1, XU Wei2*, CHEN Wei-tian1, CHEN Yi-xia1
(Department of Ophthalmology, Chaonan Minsheng Hospital of Shantou, Shantou 515144,China; 2 Department of Ophthalmology, First Affiliated Hospital, Shantou University Medical College, Shantou 515144, China)

Objective To evaluate the effects and operative complications of combined trabeculectomy associated with 5-FU for the young and middleaged patients with Glaucoma.Methods All 45 young and middle-aged patients (74 eyes) with glaucoma who were applied combined trabeculectomy in our hospital from December 2008 to December 2012 were collected and randomly divided into control group (20 patients) and treatment group (25 patients).The patients in control group were applied combined trabeculectomy; The patients in treatment group were applied combined trabeculectomy associated with injecting 5-FU under conjunctiva after surgery. And observe the effects and the operative complications of two groups' cases. Results Afer one yer, there was significant difference in the intraocular pressure(IOP) and the incidence of functional filtering bleb and the successful rate between the control group and the treatment group, and the total successful rate and the operative complications had no difference. Conclusions The treatment of combined trabeculectomy associated with 5-FU is safe and has higher success rate for the young and middle-aged patients with Glaucoma.

Glaucoma; young and middle-aged; Combined trabeculectomy; 5-Fluorouracil

R775

B

1671-8194（2013）19-0064-03

*通訊作者：E-mail： pwu@stu.edu.cn