余偉桂 王曉剛 鄧卓超 袁 遜 曾細(xì)平 金偉勛 林秀金

（廣東省東莞市塘廈醫(yī)院，廣東 東莞 523721）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的椎體高度恢復(fù)研究

余偉桂 王曉剛 鄧卓超 袁 遜 曾細(xì)平 金偉勛 林秀金

（廣東省東莞市塘廈醫(yī)院，廣東 東莞 523721）

目的 探討過伸體位復(fù)位后利用螺旋推進(jìn)器連續(xù)高壓注射骨水泥行經(jīng)皮椎體成形術(shù)壓縮骨折椎體的高度恢復(fù)效果。方法 本組選新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 39 例 74 椎，過伸體位復(fù)位后，應(yīng)用螺旋推進(jìn)器產(chǎn)生的高壓向傷椎椎體內(nèi)注入骨水泥，行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，根據(jù)術(shù)前和術(shù)后側(cè)位X線檢查結(jié)果進(jìn)行治療。結(jié)果 所有患者都手術(shù)成功，患者的椎體前緣高度得到了有效恢復(fù)，術(shù)前和術(shù)后椎體后凸角度經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，術(shù)前和術(shù)后椎體前緣高度、中線高度存在顯著性差異（P＜ 0.05），無骨水泥壓迫脊髓、神經(jīng)根等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪榷體高度無再丟失。結(jié)論 過伸體位復(fù)位后，采用螺旋推進(jìn)器連續(xù)高壓注射 PMMA 行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，與過伸體位復(fù)位互補(bǔ)，可有效恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形，安全可行，實用性強(qiáng)。

過伸體位復(fù)位；螺旋推入器；椎體成形術(shù)；連續(xù)高壓注射；椎體高度恢復(fù)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）目前在治療骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折（vertebral compression fracture，VCF）及脊柱良惡性腫瘤[1-3]取得良好的效果而得以廣泛開展，但PVP不能恢復(fù)已壓縮的榷體高度，矯正畸形。1998年始國內(nèi)外相繼開展的經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplastyPKP）能有效恢復(fù)椎體高度，糾正脊柱后凸畸形，但其專用器械目前價格昂貴，不利于國內(nèi)廣泛開展。2009年6月至2012年2月，在過伸體位復(fù)位后，應(yīng)用螺旋推進(jìn)器行PVP，治療新鮮老年VCF 39例67椎，臨床治療效果肯定，總結(jié)如下。

圖1 側(cè)位顯示Ll VCF，椎體高度丟失率46.6%，PVP術(shù)前定位

1 對象與方法

1.1 對象

所有患者的年齡都＞60歲，且患者有外傷史，病程＜14d，所有患者共為39例患者，共有74椎體骨折，34例患者為女性，5例患者為男性?；颊叩哪挲g為63～歲，中位為75.6歲。所有患者均根據(jù)各項輔助檢查明確診斷。9例患者有3段椎體受到骨折，17例患者有2段椎體受到骨折，13例患者為單個椎體骨折。7段椎體為L3，10段椎體為L2，25段椎體為L1，23段椎體為T12，6段椎體為T11，3段椎體為T10。23段椎體丟失高度為60%，32段椎體丟失50%，19段椎體丟失30%。有后突畸形表現(xiàn)的患者有23例。

1.2 方法

全程在C臂X線機(jī)透視下完成。

1.2.1 過伸體位復(fù)位

患者采用的體位為俯臥位的體位，用物品將患者的胸髖部墊起來，致使其的腹部保持一個懸空的狀態(tài)，患者的脊柱盡量地過伸，術(shù)者在患者的一側(cè)，雙手進(jìn)行交叉重疊，放在患者的椎棘突部位處，給予患者一個垂直的力量進(jìn)行按壓。

1.2.2 PVP手術(shù)操作

局部麻醉。正位下將骨穿針分別經(jīng)左、右兩側(cè)椎弓根穿入至椎體，側(cè)位觀察進(jìn)針尖到椎體前1/3后停止。若為多個椎體骨折，先在正位下依次穿入骨穿針，再轉(zhuǎn)側(cè)位觀察進(jìn)針尖深度及角度，以減少手術(shù)時間。常溫下調(diào)制PMMA抽入10mL普通注射器內(nèi)（一般抽5～8mL）再將其裝入螺旋推進(jìn)器內(nèi)，當(dāng)PMMA呈牙膏狀時注入傷椎體內(nèi)。透視下，對具體情況進(jìn)行觀察，當(dāng)其要超出椎體時應(yīng)立即進(jìn)行停止操作。術(shù)后平臥1～2h，7～8h允許患者下床行走。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 椎體高度壓縮率和椎體高度恢復(fù)率

圖2 側(cè)位顯示治療后Ll椎體骨水泥填充滿意，無骨水泥外漏（Ll椎體前緣高度恢復(fù)率57.12%，中線高度恢復(fù)率62.5%，椎體后凸矯正率51.8%）

參照Liebermen等方法，測量側(cè)位X線VCF椎體術(shù)前和術(shù)后的高度，恢復(fù)的椎體高度=術(shù)后椎體高度一術(shù)前椎體高度，丟失的椎體高度=估算的原椎體高度一術(shù)前椎體高度，椎體高度恢復(fù)率（%）=恢復(fù)的椎體高度/丟失的椎體高度×100%。

1.3.2 椎體后凸角度和矯正率

正常椎體側(cè)位X線上、下終板平行，椎體后凸角度即VCF椎體術(shù)前和術(shù)后的側(cè)位X線上、下終板垂線的交角，椎體后凸矯正率（%）=（術(shù)前椎體后凸角度一術(shù)后椎體后凸角度）/術(shù)前椎體后凸角度。

1.3.3 隨訪

所以患者在出院后均進(jìn)行隨訪工作，隨訪時間6～26個月左右，中位時間為13.5個月，患者進(jìn)行隨訪時進(jìn)行X線檢查，以了解患者的疾病恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

本組39例74椎手術(shù)均順利完成，一個椎體手術(shù)時間為20～30min，平均26min。每多一個椎體，手術(shù)時間平均增加為l0min。一個椎體PMMA注入量平均為：胸椎4～5mL，腰椎6～8mL。患者進(jìn)行手術(shù)中可見有少量PMMA滲漏情況的發(fā)生的患者有7例，滲漏并無其他影響，其他患者沒有其他情況出現(xiàn)。所有患者均恢復(fù)傷前生活方式。拍X線片，手術(shù)前后測量側(cè)位片圖示見圖1、2。

2.2 手術(shù)前后椎體高度和后凸角度情況

本組病例，平均椎體前緣高度恢復(fù)率（41.2±22.1）%，平均椎體中線高度恢復(fù)率（45.6±20.7）%，平均椎體后緣高度恢復(fù)率（13.6 ±10.8）%，平均椎體后凸矯正率（43.8±22.7）%。術(shù)前和術(shù)后椎體后凸角度經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，術(shù)前和術(shù)后椎體前緣高度、中線高度存在顯著性差異（P＜0.05），術(shù)前和術(shù)后椎體后緣高度無顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)前和術(shù)后椎體后凸角度存在顯著性差異（P＜0.05）。

2.3 椎體高度再丟失情況

跟蹤隨訪平均13.5個月，拍X線片，測量側(cè)位片，椎體高度無繼續(xù)丟失。

3 討 論

在治療VCF方面PVP和PKP已成為微創(chuàng)脊柱外科的重要技術(shù)之一。VCF椎體出現(xiàn)了壓縮性骨折，以前緣楔形壓縮性骨折最常見。脊柱后凸畸形可導(dǎo)致人體生物力學(xué)的改變，導(dǎo)致傷椎疼痛，進(jìn)一步壓縮和進(jìn)行性后凸畸形。因此對于VCF患者恢復(fù)椎體高度和脊柱序列就顯得相當(dāng)重要，恢復(fù)脊柱正常力線是緩解疼痛的關(guān)鍵。

根據(jù)生物力學(xué)原理和VCF的受傷機(jī)制，在俯臥過伸體位時人體的椎體特別是其前緣的部位為應(yīng)力最為小的部位，此時給予患者進(jìn)行過伸的按壓復(fù)位可起到質(zhì)量的效果。

關(guān)于PMMA的注射量，每一椎體應(yīng)注入的量仍存在爭議，不同的研究報告差異甚大[3]。有研究認(rèn)為，為恢復(fù)VCF的椎體強(qiáng)度，PMMA皮填充至椎體的50%以上。本組為：胸椎5～6mL，腰椎7～8mL，較文獻(xiàn)報道平均每一椎體灌注偏多，我們灌注PMMA的量主要參考術(shù)前椎體壓縮程度、復(fù)位情況，以在C臂X線機(jī)透視下嚴(yán)密觀察PMMA擴(kuò)散到椎體后緣為度。術(shù)中觀察PMMA灌注量不足無法恢復(fù)椎體高度。

PVP的并發(fā)癥據(jù)報道發(fā)生率為1%～10%[4]，主要為PMMA外溢。有研究認(rèn)為外滲的發(fā)生與PMMA的用量及操作技巧有關(guān)。實踐中，在PMMA呈牙膏狀時注射，嚴(yán)密觀察PMMA陰影靠近椎體后緣時立刻停止注射，可有效控制PMMA外溢，提高PVP手術(shù)的安全性。

本研究證實，過伸體位復(fù)位手法簡單易行可有助恢復(fù)椎體高度，但對疼痛耐受性較差的患者甚用。螺旋推進(jìn)器連續(xù)高壓注射PMMA，可有效恢復(fù)椎體高度，二者互補(bǔ)可有效提高椎體高度恢復(fù)率。過伸體位復(fù)位時操作要輕柔，必要時可預(yù)先給予鎮(zhèn)痛藥可減輕疼痛、緩解緊張。過伸體位復(fù)位后，采用螺旋推進(jìn)器連續(xù)高壓注射PMMA行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，與過伸體位復(fù)位互補(bǔ)，可有效提高椎體高度恢夏率。恢復(fù)脊柱正常力線，提高止痛療效，安全可行，實用性強(qiáng)。

[1] 陳志伸,郭延杰,練克儉,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(4):316-318.

[2] 王海軍,吳小濤.經(jīng)皮椎體成形術(shù)對椎體轉(zhuǎn)移瘤的臨床作用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2002,2(4):264-265.

[3] 孫鋼,叢永健,張康莉,等.應(yīng)用國產(chǎn)藥械經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松的椎體壓縮性骨折[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2003,13(8):540-543.

[4]Chira J,Depriester C,Weill A,et al.Vertebroplasties percutaneous technique indications[J].J Neuroradiol,1997,24(1): 45-52.

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