岑鈞華 馮鉅濤 陳勁松 李 君

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，廣東廣州 510120

肝癌已成為我國(guó)惡性腫瘤第二號(hào)殺手，手術(shù)切除是目前唯一可能根治肝癌的治療方法[1]。但我國(guó)絕大多數(shù)肝癌患者就診時(shí)已屬中晚期且多伴有肝炎后肝硬化，故目前肝癌的手術(shù)切除率不到20%[2]。為探討思他寧在合并肝炎后肝硬化的肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究通過(guò)觀察思他寧在2012年1—12月來(lái)該院行肝癌切除術(shù)的肝細(xì)胞癌患者身上合并肝炎后肝硬化中的應(yīng)用，評(píng)價(jià)其安全性及療效。報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取該科的66例行肝癌切除術(shù)的肝細(xì)胞癌患者,將其分成觀察組以及對(duì)照組，觀察組為28例，平均年齡（53.93±10.02）歲，男23例，女5例，經(jīng)檢查觀察組患者中Child-Pugh A級(jí)有15例，Child-Pugh B級(jí)有 13例，AFP有 23例（82%），腫瘤直徑（6.06±2.77）cm，Karnofsky 分?jǐn)?shù)（71.88±8.93），規(guī)則肝切除 3 例，非規(guī)則肝切除25例；對(duì)照組為30例，平均年齡（54.94±9.81）歲，男26例，女4例，經(jīng)檢查對(duì)照組患者中Child-Pugh A級(jí)有17例，Child-Pugh B 級(jí)有 13例，AFP有 23例（77%），腫瘤直徑 5.55±2.92 cm，Karnofsky分?jǐn)?shù)（72.93±7.37），規(guī)則肝切除 5例，非規(guī)則肝切除 25例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均全麻下取右上腹倒“L”形切口。具體手術(shù)步驟如下:①肝臟游離及預(yù)置第一肝門阻斷帶。電刀切斷肝鐮狀韌帶、冠狀韌帶等，根據(jù)術(shù)中出血情況決定是否阻斷第一肝門，阻斷時(shí)間不超過(guò)20 min；②肝實(shí)質(zhì)離斷。超聲刀離斷肝組織，鈦夾夾閉較粗大脈管，Endo-GIA離斷肝蒂或肝靜脈主干。③斷面止血及引流管留置。肝斷面縫扎止血，可對(duì)攏縫合者褥式縫合。常規(guī)放置腹腔引流管1根，由腹部右側(cè)穿刺孔引出并固定。觀察組術(shù)前30 min開(kāi)始持續(xù)微泵思他寧（250 mg/h）至術(shù)后72 h，對(duì)照組不予思他寧,其它治療兩組相同。記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血及肝門阻斷次數(shù)。

1.3 術(shù)后監(jiān)測(cè)

術(shù)后3 d檢測(cè)肝功能，床邊超聲探查有無(wú)腹水及胸水。觀察術(shù)后腹腔出血、膽瘺，腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，記錄肛門排氣時(shí)間、腹腔管留置時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采取SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

全部病例無(wú)術(shù)中及住院期間死亡。術(shù)后兩組病人均有不同程度肝區(qū)疼痛、發(fā)熱及肝酶一過(guò)性升高，經(jīng)保肝支持治療后1～2周內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)中情況比較，觀察組的術(shù)中出血及肝門阻斷例數(shù)比對(duì)照組顯著減少，手術(shù)時(shí)間無(wú)差異。術(shù)后恢復(fù)情況比較，觀察組的術(shù)后第3天肝酶水平、胸腹水例數(shù)均較對(duì)照組明顯減少，腹腔管留置時(shí)間及住院時(shí)間也較對(duì)照組明顯減少。肛門排氣時(shí)間有延遲趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另對(duì)照組術(shù)后膽漏1例，腹腔出血1例，均保守治療成功（P=0.16）。見(jiàn)表1。

3 討論

我國(guó)大約95%的肝癌有乙肝感染背景，“慢性乙型肝炎-肝硬化-肝癌”模式是我國(guó)肝癌發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn)。肝硬化引發(fā)的門脈高壓不僅加重術(shù)中出血,降低腫瘤根治率，還會(huì)導(dǎo)致術(shù)后難治性胸腹水及感染等各種并發(fā)癥，甚至肝功能衰竭，患者死亡[3]。因此理論上降低門靜脈壓力不僅可減少術(shù)中出血，還可增加肝組織動(dòng)脈血流量有助于改善術(shù)后殘肝功能，減少術(shù)后并發(fā)癥[4]。

思他寧Somatostatin是人工合成的結(jié)構(gòu)及作用完全等同天然生長(zhǎng)抑素的環(huán)狀十四肽。其主要功能有[5-7]：①抑制生長(zhǎng)激素、甲狀腺刺激激素、胰高血糖素等多種激素的分泌。②抑制胃腸道分泌及運(yùn)動(dòng)；③抑制細(xì)胞增殖；④明顯降低門脈壓力而不引起體循環(huán)血壓的顯著變化。該研究發(fā)現(xiàn)觀察組的術(shù)中出血及肝門阻斷例數(shù)比對(duì)照組顯著減少，提示術(shù)中應(yīng)用思他寧可通過(guò)降低門脈壓力而減少術(shù)中出血，提高了手術(shù)安全性，使某些因?yàn)殚T脈高壓而無(wú)法手術(shù)的患者有了手術(shù)切除的可能。術(shù)后患者恢復(fù)情況的差異更加顯著，觀察組的術(shù)后第3天肝酶水平、胸腹水例數(shù)、腹腔管留置時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組明顯減少，提示思他寧通過(guò)降低門脈壓力、調(diào)節(jié)激素分泌及胃腸道分泌等多種機(jī)制促進(jìn)了術(shù)后殘肝功能的恢復(fù)，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及住院時(shí)間和費(fèi)用。

表2 兩組肝癌患者圍手術(shù)期比較

研究結(jié)果顯示，兩組患者均無(wú)住院期間死亡。觀察組的術(shù)中出血及肝門阻斷例數(shù)比對(duì)照組顯著減少（P<0.05）；術(shù)后第3天肝酶水平、胸腹水例數(shù)、腹腔管留置時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯減少。因此，便能夠說(shuō)明，思他寧可明顯減少合并肝炎后肝硬化的肝癌切除術(shù)中的術(shù)中出血，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，減少腹水等術(shù)后并發(fā)癥，并且安全有效。

此外，因?yàn)樗妓麑幱幸种萍?xì)胞增殖的作用，目前許多研究認(rèn)為思他寧可能抑制腫瘤生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者生存率[8-9]。該研究將繼續(xù)擴(kuò)大入組例數(shù)并加強(qiáng)隨訪，探討思他寧對(duì)肝癌切除術(shù)后的長(zhǎng)期療效。綜上，術(shù)中即應(yīng)用思他寧可明顯減少術(shù)中出血，增加根治切除可能，同時(shí)促進(jìn)殘肝功能恢復(fù)，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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