陽 歷

（瀏陽市集里醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410300）

淺析輸尿管鏡氣壓彈道碎石在腹腔鏡肝膽管取石術(shù)中的應(yīng)用

陽 歷

（瀏陽市集里醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410300）

目的 探討分析腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石在肝膽管取石術(shù)中的臨床療效。方法 選擇2011年1月至2012年3月到我院外科就診的肝膽管結(jié)石患者96例，隨機(jī)分為兩組，觀察組46例，采取腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石，對(duì)照組50例，采取傳統(tǒng)的開腹取石術(shù)，比較兩組患者術(shù)后結(jié)石取凈率、術(shù)中出血量、T管拔出時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。結(jié)果 兩組患者術(shù)后結(jié)石取凈率無明顯差異，住院時(shí)間、T管拔出時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)用于肝膽管結(jié)石臨床療效好，值得臨床上推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；輸尿管鏡；氣壓彈道碎石；肝膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石在我國是一種常見的疾病，此病可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。傳統(tǒng)的開腹取石術(shù)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡術(shù)應(yīng)用到了肝膽管結(jié)石取石術(shù)中。我院2011年1月至2012年3月采用腹腔鏡切開膽總管，聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療了46例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，以開腹術(shù)作為比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月至2012年3月到我院外科就診的肝膽管結(jié)石患者96例，所有患者均經(jīng)B超、CT、ERCP確診。男52例，女44例。肝總管結(jié)石21例，左右肝管結(jié)石18例，左右肝管合并膽囊結(jié)石17例；膽總管下段結(jié)石18例，膽總管合并膽囊結(jié)石22例。其臨床主要表現(xiàn)為上腹疼痛不適，寒戰(zhàn)發(fā)熱，黃疸。所有患者排除心、肝、腎三大重要臟器疾病，所有患者均沒有出現(xiàn)急性梗阻化膿性膽管炎。合并糖尿病2例，合并冠心病2例。將96例患者隨機(jī)分為兩組，觀察組46例行腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡手術(shù)，對(duì)照組50例行開腹手術(shù)，兩組術(shù)前臨床資料相比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后療效具有可比性。見表1。

表1 兩組術(shù)前臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組

術(shù)前患者采取常規(guī)減壓留置導(dǎo)尿管。采用氣管插管全麻術(shù)，患者取仰臥位，頭高較低，稍微左臥傾斜約20°～30°。常規(guī)置入腹腔鏡，建立氣腹，腹壓為12～15 mmHg（1mmHg=0.133kPa），借助腹腔鏡確定膽囊三角的位置，解剖游離膽囊周圍血管及膽囊管，使膽總管充分暴露出來。穿刺膽總管抽膽汁，確認(rèn)膽總管后，即可用電鉤縱行切開膽總管，抽出膽汁后，將結(jié)石擠出，看到結(jié)石可直接取出?；蚴褂幂斈蚬茜RTrocar置入，用取石鉗取出結(jié)石；大的結(jié)石，采用氣壓彈道碎石后，取出結(jié)石。取石后用導(dǎo)尿管沖洗膽道。對(duì)于合并膽囊炎結(jié)石的患者，先將膽囊切除，再切開膽總管取石。取石結(jié)術(shù)后，檢查膽管及膽總管下段是否有殘留結(jié)石。選擇合適的T管置入膽總管，用可吸收的線縫合膽總管。

1.2.2 對(duì)照組

麻醉方式與觀察組相同，取患者平臥位，常規(guī)開腹后，切開膽總管取石?；蚝嫌幂斈蚬茜R取石。取石后將T管置入膽總管內(nèi)，逐層縫合關(guān)閉腹腔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件處理，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

經(jīng)B超或造影檢查，觀察組殘留結(jié)石2人，結(jié)石取凈為95.65%；對(duì)照組殘留結(jié)石3人，結(jié)石取凈為94.00%；兩組的結(jié)石取凈率相比較無明顯差異，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、T管拔除時(shí)間、住院時(shí)間及腸功能恢復(fù)時(shí)間相比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組膽道感染1例，膽汁漏1例。對(duì)照組膽汁漏1例，膽道感染2例，切口感染4例。所有得患者經(jīng)積極對(duì)癥治療后治愈出院。術(shù)后2～30月隨訪，平均19.8個(gè)月，觀察組患者均無出現(xiàn)上腹不適疼痛、黃疸、寒戰(zhàn)發(fā)熱癥狀。觀察組3例出現(xiàn)上腹不適，通過X線檢查排除腸梗阻，給予抗感染治療后，腹痛癥狀得到緩解。

3 討 論

肝膽管結(jié)石是普外科常見病 ，其發(fā)病率約為4.7%[1]。傳統(tǒng)的開腹取石術(shù)，創(chuàng)傷性大，手術(shù)耗時(shí)，術(shù)后容易出現(xiàn)切口感染。腹腔鏡是一種新的微創(chuàng)方法，該種術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷性小，患者術(shù)后恢復(fù)快、患者的痛苦小、切口瘢痕小、美觀等優(yōu)點(diǎn)并且治療效果與傳統(tǒng)開腹手術(shù)沒明顯差別。隨著醫(yī)生越來越嫻熟的操作技術(shù)，使得過去的開放性手術(shù)被腹腔內(nèi)手術(shù)代替。近年來，腹腔鏡應(yīng)用于肝膽管取石術(shù)中，以往認(rèn)為纖維膽道鏡是膽道疾病的微創(chuàng)化治療的必要工具[2]。但是，膽道鏡不能改變膽管原有得彎曲度，使得結(jié)石不易從彎曲膽道流出。并且，膽道鏡沒有配備氣壓彈道碎石裝置，故較大的結(jié)石不易取出。

本組研究，觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿鏡治療肝膽管結(jié)石。輸尿管鏡是一種硬鏡，鏡體本身就是直線性的，理論上是不適用于有彎曲膽道探查，但是，輸尿管鏡鏡身短，并且可以使原本彎曲的膽道變直，使用取石鉗取石較容易掌握，碎石容易被沖洗出來。對(duì)于大的結(jié)石可以使用氣壓彈道碎石器碎石后，用取石鉗取石。氣壓彈道碎石器沒有致熱效應(yīng)，對(duì)膽管沒有損傷。

外科手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的基本原則是將結(jié)石取凈[3]。本組研究中，行腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡術(shù)結(jié)石取凈率與傳統(tǒng)開腹術(shù)結(jié)石取凈率無明顯的差別。并且，行腔鏡聯(lián)合輸尿管術(shù)的患者術(shù)中出血量、及住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間與傳統(tǒng)開腹術(shù)相比有明顯的優(yōu)勢(shì)。但是，腹腔鏡組患者T管留置，時(shí)間較長(zhǎng)。這是，由于T竇道形成緩慢所致，同時(shí)也說明腹腔鏡對(duì)腹腔損傷小，不利于粘連形成。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結(jié)石在臨床上是可行的。并且該術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，患者痛苦減輕；術(shù)后并發(fā)癥少、結(jié)石取凈率高值得臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 宋曉雪,謝煒,孫安仁,等.肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床療效觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2010,28(12):1732..

[2] Raan KV,Kate V,Ananthakrishnan N,et a1.Role of operative flexible choledochoscopy in calcu 10 usbiIiary tract disease [J]. Trop Gastroenterol,2000,21(2):80.

[3] 張文興,方恩.腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石126例報(bào)告[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,4(4):37-38.

R575.6+2

B

1671-8194（2013）01-0241-02