肖 敏，徐洪來(lái)，鄧桂艷，利 華，黃 雷

(1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢430030;2廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院;3華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)

銀屑病的病因、發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，普遍認(rèn)為它是一種發(fā)生在遺傳基礎(chǔ)上的T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的慢性炎癥性皮膚?。?］。雖然治療銀屑病的新藥不斷推出，但仍然無(wú)法從根本上解決問(wèn)題［2］。近年來(lái)，我們應(yīng)用阿維 A聯(lián)合窄譜中波紫外線(NB-UVB)治療銀屑病，取得了較好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2010年10月～2012年8月瑞康醫(yī)院皮膚科門(mén)診收治尋常型銀屑病患者113例，男58例、女55例，年齡18～69(37．2±13．6)歲，病程0．5～47(12．9 ±5．3)a。皮損主要分布于頭皮、四肢、胸背部，多為全身泛發(fā)，均超過(guò)體表面積的10%。其中進(jìn)行期67例、靜止期46例，泛發(fā)狀43例、地圖狀35例、錢(qián)幣狀21例、點(diǎn)滴狀14例。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心、肝、腎損害及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有糖尿病、惡性腫瘤患者，嚴(yán)重感染和免疫抑制者，脂質(zhì)代謝異常者，肥胖者，育齡期婦女2 a內(nèi)準(zhǔn)備妊娠者、孕婦及哺乳期婦女，1個(gè)月內(nèi)接受全身糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥物、免疫抑制劑及光化學(xué)療法等治療者，皮損處局部用藥者，對(duì)阿維A過(guò)敏者，白內(nèi)障患者;有光線加重性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，有皮膚癌病史者。將患者隨機(jī)分為A組38例、B組38例、C組37例，三組患者的性別、年齡、病程、皮損分布和嚴(yán)重程度具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 A組:阿維 A聯(lián)合 NB-UVB治療。阿維A劑量為0．3～0．5 mg/(kg·d)。應(yīng)用UV100L NB-UVB治療儀(德國(guó)Waldman公司，波長(zhǎng)310～315 nm，峰值311 nm)進(jìn)行全身照射。治療部位距離機(jī)器輻射中心點(diǎn)20 cm。測(cè)定患者皮膚最小紅斑量作為參考劑量，初始照射劑量平均為0．5 J/cm2，以后根據(jù)患者皮膚反應(yīng)程度調(diào)整照射劑量，一般每次遞增上次劑量的10% ～20%;出現(xiàn)輕度紅斑，不增加劑量，維持原劑量照射至結(jié)束;出現(xiàn)明顯紅斑或水皰，暫停照射1～2次，對(duì)癥處理，待紅斑消退后再恢復(fù)原劑量的70%照射。每周照射3次，12次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，共8周。照射治療過(guò)程中戴防護(hù)鏡，男性注意遮蓋外生殖器部位，對(duì)于面部無(wú)皮損的患者，建議遮蓋面部，以免引起色素沉著。B組只口服阿維 A，劑量同A組。C組只給予NB-UVB照射治療，方法同A組。治療期間皮膚干燥癥狀明顯者，外用凡士林;口唇干燥者，囑多飲水或外用潤(rùn)唇膏;皮膚瘙癢明顯者，加用止癢藥或口服抗組胺藥;血脂升高者，加用降血脂藥;轉(zhuǎn)氨酶升高者，加用護(hù)肝藥。不再使用其他治療銀屑病的藥物。

1．2．2 觀察指標(biāo) 治療前及治療8周末檢查各組血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血脂。治療前、治療后各進(jìn)行銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)評(píng)分1次。PASI評(píng)分方法，皮損嚴(yán)重程度按5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分為無(wú)皮損;1分為皮損微高出皮面，有少許鱗屑;2分為斑塊微隆起，有片狀鱗屑;3分為皮損隆起，有中等量鱗屑;4分為皮損明顯增厚并隆起，有很厚的鱗屑。皮損面積按大小分別計(jì)0～6分:無(wú)皮損計(jì)0分，皮損面積＜10%計(jì)1分，10% ～29%計(jì)2分，30% ～49%計(jì)3分，50% ～69%計(jì)4分，70% ～89%計(jì)5分，90% ～100%計(jì)6分。PASI=(0．1×頭部皮損嚴(yán)重程度×頭部皮損面積)+(0．2×上肢皮損嚴(yán)重程度×上肢皮損面積)+(0．3×軀干皮損嚴(yán)重程度×軀干皮損面積)+(0．4×下肢皮損嚴(yán)重程度×下肢皮損面積)。

1．2．3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)=(治療前PASI評(píng)分 -治療后 PASI評(píng)分)/治療前 PASI評(píng)分 ×100%。痊愈:皮疹基本消退，療效指數(shù)≥90%;顯效:皮疹明顯消退，療效指數(shù)為60% ～89%;好轉(zhuǎn):皮疹有消退，療效指數(shù)為20% ～59%;無(wú)效:皮疹消退很少或皮疹無(wú)改變或加重，療效指數(shù)﹤20%。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效 治療8周后，A組痊愈26例、顯效9例、有效2例、無(wú)效1例，有效率92．11%;B組分別為13、18、5、2 例和 81．58%;C 組分別為 13、15、6、3例和 75．68%;A組有效率高于 B組(P=0．030)和C組(P=0．032)，B組和C組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．908)。

2．2 PASI評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 治療前、后各組PASI評(píng)分比較(分±s)

表1 治療前、后各組PASI評(píng)分比較(分±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0．05;與A組治療后比較，△P＜0．05

組別 n 治療前 治療8周后A 組 38 20．692 ±4．557 3．971 ±2．446*B 組 38 20．378 ±5．209 9．850 ±1．922＊△C 組 37 20．915 ±4．683 10．793 ±2．125＊△

2．3 不良反應(yīng) 治療8周后，治療A組出現(xiàn)口唇干燥、脫屑11例，皮膚干燥、瘙癢7例，輕度血脂升高2例，輕度 ALT、AST升高1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為55．26%;B 組分別為9、6、1、1 例和44．74%;C 組分別為8、7、0、0 例和 40．54%;各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。各組所有不良反應(yīng)給予對(duì)癥治療后均明顯緩解．

3 討論

銀屑病是當(dāng)今全球最常見(jiàn)的自身免疫性疾病之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。環(huán)境和遺傳因素長(zhǎng)期相互作用誘發(fā)人體免疫系統(tǒng)紊亂，健康細(xì)胞受到攻擊，角質(zhì)形成細(xì)胞過(guò)度增殖，導(dǎo)致本病發(fā)生［3］。角質(zhì)形成細(xì)胞增殖旺盛是本病的顯著特點(diǎn)，可造成臨床上典型的紅斑、丘疹、斑塊、鱗屑等皮膚炎性改變［4］。銀屑病分為尋常型、關(guān)節(jié)病型、膿皰型以及紅皮病型，其中又以尋常型多發(fā)。尋常型銀屑病的特征是大小不一的浸潤(rùn)性斑塊，邊界清楚，表面覆蓋銀白色鱗屑，好發(fā)于頭皮、軀干和四肢伸側(cè)。

阿維A屬于第2代維A酸類藥物，其活性成分是依曲替酸，半衰期為2 d，無(wú)體內(nèi)蓄積。阿維A可使角蛋白K16和Ki67、鳥(niǎo)尿酸脫羧酶、表皮生長(zhǎng)因子受體表達(dá)減少，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，使銀屑病角化不全的表皮正?；?］;還可促進(jìn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞分化，激活巨噬細(xì)胞和表皮朗格罕細(xì)胞，減少病變部位的炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答［6］。

紫外線(UVB)照射是治療銀屑病的一種常用方法。國(guó)外對(duì)UVB波譜的研究表明，在銀屑病的治療過(guò)程中，290～300 nm波長(zhǎng)的UVB僅產(chǎn)生皮膚灼傷(紅斑效應(yīng)和角質(zhì)形成細(xì)胞壞死)，而無(wú)治療作用，但311 nm波長(zhǎng)的 NB-UVB則可產(chǎn)生最佳治療效果且不會(huì)灼傷皮膚［7］。在國(guó)外，311 nm UVB光療已取代傳統(tǒng)的寬譜UVB光療，具有良好的治療效果和安全性［8，9］;在國(guó)內(nèi)，NB-UVB(311 ～313 nm)照射也越來(lái)越多地應(yīng)用于銀屑病的治療。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者表皮浸潤(rùn)性T細(xì)胞對(duì)于NB-UVB介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡極其敏感，NB-UVB能誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡、抑制真皮T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，還能抑制T淋巴細(xì)胞表達(dá)IFN-γ等細(xì)胞因子，抑制銀屑病患者皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，進(jìn)而控制銀屑病皮損的炎癥反應(yīng)［10］。

本研究治療A組有效率92．11%，明顯高于B組(81．58%)和 C組(75．68%);各組治療后 PASI評(píng)分均低于治療前，且治療后A組PASI評(píng)分明顯低于B組和C組。表明阿維A聯(lián)合NB-UVB治療銀屑病的效果明顯優(yōu)于單用阿維 A或單獨(dú) NBUVB照射。本研究中，各組出現(xiàn)的不良反應(yīng)均較少，且程度輕微，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是口唇干燥，其次是皮膚干燥、瘙癢，采用對(duì)癥治療后均緩解;A組和B組個(gè)別病例出現(xiàn)輕度血脂升高或輕度 ALT、AST升高，但經(jīng)降血脂或護(hù)肝治療后好轉(zhuǎn)，不影響繼續(xù)治療。

本研究結(jié)果提示，阿維A聯(lián)合NB-UVB治療尋常型銀屑病具有協(xié)同作用，起效快、療效高、療程短、安全性好，值得臨床推廣。

［1］Lowes MA，Kikuchi T，F(xiàn)uentes-Duculan J，et al．Psoriasis vulgaris lesions contain discrete populations of Th1 and Th17 T cells［J］．J Invest Dermatol，2008，128(5):1207-1211．

［2］Coimbra S，Oliveira H，Reis F，et al．C-reactive protein and leucocyte activation in psoriasis vulgaris according to severity and therapy［J］．J Eur Acad Dermatol Venereol，2010，24(7):789-796．

［3］Nast A，Spuls PH，Ormerod AD，et al．A critical appraisal of evidence-based guidelines for the treatment of psoriasis vulgaris:'AGREE-ing'on acommon base for European evidence-based psoriasis treatment guidelines［J］．JEur Acad Dermatol Venereol，2009，23(7):782-787．

［4］Chiricozzi A，Guttman-Yassky E，Suárez-Fari?as M，et al．Integrative responses to IL-17 and TNF-αin human keratinocytes account for key inflammatory pathogenic circuits in psoriasis［J］．J Invest Dermatol，2010，131(3):677-687．

［5］Werner B，Bresch M，Brenner FM，et al．Comparative study of histopathological and immunohistochemical findings in skin biopsies from patients with psoriasis before and after treatment with acitretin［J］．J Cutan Pathol，2008，35(3):302-310．

［6］Hsu S，Papp KA，Lebwohl MG，et al．Consensus guidelines for the management of plaque psoriasis［J］．Arch Dermatol，2012，148(1):95-102．

［7］Alora M，Taylor CR．Narrow-band(311 nm)UVB phototherapy:an audit of the first year's experience at the Massachusetts General Hospital［J］．Photodermatol Photoimmunol Photomed，2011，13(3):82-84．

［8］Halasz C．Narrowband UVB phototherapy for psoriasis:results with fixed increments by skin type(as opposed to percentage increments)［J］．Photodermatol Photoimmunol Photomed，2009，15(2):81-84．

［9］Nishida E，F(xiàn)uruhashi T，Kato H，et al．Successful treatment of psoriasis vulgaris with targeted narrow-band ultraviolet B therapy using a new flat-type fluorescent lamp［J］．Photodermatol Photoimmunol Photomed，2011，27(5):248-250．

［10］Schneider LA，Hinrichs R，Scharffetter-Kochanek K．Phototherapy and photochemotherapy［J］．Clin Dermatol，2008，26(5):464-476．