郭曉云，陳詩華，何芳志

（萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease，COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。 COPD 是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均居高不下。1992 年，在我國北部和中部地區(qū)，對(duì)102 230 名農(nóng)村成人進(jìn)行了調(diào)查，COPD 的患病率為3%［1］。 近年來，對(duì)我國7 個(gè)地區(qū)20 245 名成年人進(jìn)行調(diào)查，COPD的患病率占40 歲以上人群的8.2%［1］。 另外，COPD常因呼吸道感染、氣道阻塞、免疫力低下、營養(yǎng)不良及呼吸肌疲勞而導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭。 臨床上常規(guī)予以持續(xù)低流量吸氧、抗感染、通暢氣道及改善通氣等治療，難以達(dá)到滿意的療效。 重癥患者需機(jī)械通氣治療。 BiPAP 是一種經(jīng)鼻罩或面罩的無創(chuàng)傷性機(jī)械通氣方法，可改善呼吸衰竭患者的肺氧合功能，改善肺通氣量、缺氧和CO2潴留。 為此，筆者對(duì)24例COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用BiPAP 呼吸機(jī)聯(lián)合呼吸興奮劑（尼可剎米注射液和鹽酸洛貝林注射液）治療，均取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2012 年8 月至2013 年4 月在萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院住院治療的COPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭患者48 例，均符合COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。 排除有明顯的循環(huán)障礙、正壓通氣緊急癥（自發(fā)性氣胸及肺大泡等）以及病情危重而有可能短時(shí)間內(nèi)死亡的患者。將48 例患者按入院的先后順序分為2組：對(duì)照組24 例，男16 例，女8 例，年齡60～75（65.9±5.6）歲，病程8～18（11.2±3.1）年。 治療組24 例，男18 例，女6 例，年齡64～80（70.5±9.3）歲，病程10～20（10.1±1.8）年。 2組的性別、年齡、病程及病情比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

2組均采用常規(guī)低流量吸氧、抗感染、平喘及止咳化痰等治療。 同時(shí)，采用尼可剎米注射液（上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)：121104）1.125 g 加入0.9%氯化鈉注射液250 mL 中靜脈滴注，1 次·d-1；鹽酸洛貝林注射液（上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)：121104）9 mg 加入0.9%氯化鈉注射液250 mL 中靜脈滴注，1 次·d-1。 在此基礎(chǔ)上，治療組采用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP S/T-D30 型呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩通氣治療，其方法是：患者戴上頭帶、鼻罩，鼻罩連接氧氣，氧流量3～5 L·min-1。 固定鼻罩，開機(jī)連接上BiPAP 管道和濕化器。呼吸機(jī)工作模式為壓力支持通氣/壓力控制通氣（S/T），潮氣量5～10 mL·kg-1，呼吸頻率16～30 次·min-1，吸氣壓2.450 kPa，呼氣壓力0.294～0.490 kPa。 治療時(shí)間為72 h。 2組療程均為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組治療前后PaO2、PaCO2的水平及臨床療效和不良反應(yīng)的情況。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效為患者胸悶、氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鯬aCO2明顯下降；有效為患者胸悶、氣促癥狀較前稍有緩解，血?dú)夥治鯬aCO2有不同程度地下降；無效為患者胸悶、氣促癥狀無明顯改善，血?dú)夥治鯬aCO2無明顯下降。 總有效率=（顯效+有效）病例數(shù)/治療總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 2組療效的比較 例

對(duì)照組治療后PaO2水平較治療前明顯上升（P＜0.05），PaCO2水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療后PaO2水平較治療前明顯上升（P＜0.05），PaCO2水平較治療前明顯下降（P＜0.05）。治療組治療后PaO2水平較對(duì)照組明顯上升（P＜0.05），PaCO2水平較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05）。 見表2。

表2 2組治療前后PaO2、PaCO2 水平的比較

不良反應(yīng)：對(duì)照組發(fā)生心動(dòng)過速2 例，皮膚瘙癢、顏面潮紅和出汗3 例；治療組發(fā)生面部壓迫感6例，上腹飽脹2 例，未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺氣壓-容積傷。

3 討論

COPD 是一種常見病、多發(fā)病，其患病率和病死率均高，居全球死亡原因的第4 位［3］，而老年COPD往往存在Ⅱ型呼吸衰竭，一般對(duì)癥治療（如抗感染、止咳化痰及呼吸興奮劑）效果欠佳，搶救時(shí)多需要機(jī)械通氣治療，而治療的關(guān)鍵在于減輕氣道阻塞，減少呼吸肌疲勞，增加通氣量，改善缺O(jiān)2及促進(jìn)CO2排出［4］。

有創(chuàng)機(jī)械通氣是COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的一種有效的治療方法，但在臨床實(shí)踐中，因其存在人工氣道的高風(fēng)險(xiǎn)性和治療帶來的生理和心理上的痛苦以及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)等問題，常導(dǎo)致許多老年患者或家屬放棄有創(chuàng)通氣治療。 BiPAP 呼吸機(jī)通過鼻（面）罩采用雙水平氣道正壓來提供壓力支持通氣。 它采用渦輪供氣方式，可產(chǎn)生較有創(chuàng)呼吸機(jī)大得多的持續(xù)氣流（40～50 L·min-1），用以補(bǔ)償漏氣，維持預(yù)設(shè)壓力水平。 還可以保證使用鼻（面）罩不會(huì)因漏氣影響治療效果，具有優(yōu)異的人機(jī)同步性能。BiPAP 呼吸機(jī)采用雙水平氣道正壓通氣，不僅有助于氣體進(jìn)入通氣不良的肺泡，改善氣體分布，使痙攣的支氣管擴(kuò)張，改善通氣/血流比例失調(diào)，而且還可增加呼吸道及肺泡內(nèi)壓，有利于肺泡及間質(zhì)水腫滲液的吸收，彌散功能得以改善。 同時(shí)，呼氣末正壓可使支氣管擴(kuò)張，降低氣道阻力，可部分或全部代替呼吸肌作功，從而減少基本呼吸能量消耗，有助改善低氧血癥及CO2潴留［4］。 BiPAP 還可減少回心血量，減輕心臟前后負(fù)荷，降低心室跨壁壓，減輕肺水腫，增加心肌供氧，減慢心率，從而改善心功能［5］。BiPAP 無創(chuàng)通氣治療老年COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的有效率達(dá)60%～82%［6］。 本研究結(jié)果顯示，治療組治療后PaO2水平較對(duì)照組明顯上升（P＜0.05），PaCO2水平較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05）；治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。另外，BiPAP 無創(chuàng)通氣可避免或減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，對(duì)血壓影響小，不易發(fā)生氣壓傷，便于病情觀察和氣道管理，有利于患者排痰、進(jìn)食及講話，減少腹脹，值得臨床應(yīng)用。

［1］王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：30-31.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（8）：453-460.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.COPD 診治指南：2007 年修訂版 ［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2007,21（2）：31-42.

［4］吳國斌，吳志誠，劉惟優(yōu)，等.BiPAP 無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合呼吸興奮劑治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，31（1）：42-43.

［5］鈕善福.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的診治進(jìn)展［J］.臨床內(nèi)科雜志，2000，17（5）：269-271.

［6］施毅，陳正堂.現(xiàn)代呼吸病治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：1.