徐鵬飛，王麗鳳，黃曉嵐

（泉州東南醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 泉州 362000）

結(jié)腸鏡檢查是目前診斷大腸疾病最直接、有效的方法，由于結(jié)腸的特殊結(jié)構(gòu)，在結(jié)腸鏡檢查推鏡時(shí)腸腔會(huì)反射性痙攣，尤其是通過(guò)幾個(gè)生理彎曲時(shí)會(huì)感到疼痛，部分患者易產(chǎn)生恐懼心理，而不能耐受或放棄檢查，導(dǎo)致貽誤了診斷與治療時(shí)機(jī)。 大多數(shù)西方國(guó)家，內(nèi)鏡檢查通常在鎮(zhèn)靜或麻醉下實(shí)施［1］。 目前臨床上多采用丙泊酚為主的復(fù)合麻醉，使結(jié)腸鏡檢查及腸鏡下治療順利進(jìn)行，但該方法需要的技術(shù)和設(shè)備要求較高，同時(shí)治療成本亦較大，因而限制了它在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的廣泛應(yīng)用［2］。 筆者采用笑氧混合氣體吸入［3］鎮(zhèn)痛進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查及治療，取得良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2010 年8 月至2013 年3 月在泉州東南醫(yī)院因各種下消化道癥狀及健康體檢行結(jié)腸鏡檢查的門診和住院患者928 例，均無(wú)結(jié)腸鏡檢查禁忌證與笑氣使用禁忌證（準(zhǔn)備懷孕和懷孕的前3 個(gè)月、昏迷狀態(tài)、氣腦造影術(shù)1 周內(nèi)、中耳疾病、潛水病、氣胸、其他呼吸疾病所致慢性虛弱無(wú)力等），均按規(guī)范簽署檢查與治療知情同意書(shū)。 將928 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為笑氧混合氣體吸入組（A 組）466 例與對(duì)照組（B 組）462 例。 A 組男254 例，女212 例，年齡18～77 歲，平均48.6 歲，其中行結(jié)腸鏡檢查436 例， 行結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)30 例；B 組男242 例，女220 例，年齡20～76 歲，平均47.8 歲，其中行結(jié)腸鏡檢查434 例，行結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)28例。 2組患者的基線資料相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 設(shè)備

深圳安?？萍加邢薰咎峁┑陌脖Ⅱ5000C型低濃度笑氧混合氣體吸入鎮(zhèn)痛設(shè)備及密封良好的面罩，笑氣采用瓶裝，氧氣采用中心供氧系統(tǒng)。 笑氣（體積百分比濃度調(diào)節(jié)范圍0%～70%）、純氧氣（體積百分比濃度調(diào)節(jié)范圍30%～100%）、混合氣體流量分別可調(diào)，混合濃度可直接控制，采用特殊設(shè)計(jì)的純氧氣快速充氧功能和自主呼吸模式的專用面罩，裝備廢氣回收排放裝置。 內(nèi)鏡主機(jī)為富士能XL-4400，結(jié)腸鏡為富士能EC-590WM。 監(jiān)護(hù)儀為邁瑞PM-9000。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

全部患者均經(jīng)腸道準(zhǔn)備。 A 組患者采用左側(cè)屈膝臥位，佩帶好專用面罩并指導(dǎo)患者通過(guò)面罩呼吸，吸入純氧1～2 min，根據(jù)患者的肺活量調(diào)節(jié)氣體流量，一般為6～9 L·min-1，以儲(chǔ)氣囊充盈到2/3 的容積并隨呼吸膨脹收縮為最佳，笑氣流量吸入從20%開(kāi)始，根據(jù)患者的具體情況，每隔1 min 增加笑氣濃度5%～10%，逐漸調(diào)到35%～60%，上述過(guò)程維持3～5 min，患者狀態(tài)達(dá)到改良鎮(zhèn)靜覺(jué)醒評(píng)分（MOAAS）4分［4］（雙手握力降低、睫毛反射基本消失、嗜睡感但能喚醒），方可開(kāi)始檢查或手術(shù)操作。 操作過(guò)程中根據(jù)患者鎮(zhèn)痛程度隨時(shí)調(diào)整笑氣濃度，并間斷與患者進(jìn)行交流以判斷笑氣的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，防止鎮(zhèn)痛過(guò)度和鎮(zhèn)痛不足，若患者出現(xiàn)不安和煩躁等明顯不適、話語(yǔ)含糊不清或重復(fù)、失控的笑聲、進(jìn)入夢(mèng)境或幻境、明顯恐懼或呼吸停止等征象，提示笑氣吸入過(guò)度［5］，需停止或降低笑氣的濃度。 檢查至回盲部或手術(shù)結(jié)束停止吸入笑氣，改吸純氧，等操作結(jié)束后摘除面罩，患者清醒后必須行走無(wú)礙方可由家屬陪同離開(kāi)。B 組患者除不吸入笑氧混合氣體外，其他操作同A 組。 2組患者均由同一名操作熟練的內(nèi)鏡醫(yī)生行單人結(jié)腸鏡操作。

1.4 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)操作前、操作中、操作后的心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）等參數(shù)的變化；觀察操作過(guò)程中患者的不良反應(yīng)（腹脹、惡心、嘔吐、低血糖反應(yīng)），記錄操作時(shí)間，檢查結(jié)束后詢問(wèn)患者是否愿意再次接受檢查；記錄患者疼痛程度。

1.5 鎮(zhèn)痛效果評(píng)估

疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照McGill 調(diào)查表［6］中的疼痛分級(jí)加以改良，根據(jù)患者的自我感受和表現(xiàn)分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)為患者自我感受平靜，無(wú)痛，處于熟睡狀態(tài)，無(wú)痛苦表情；Ⅱ級(jí)為患者感覺(jué)輕微的疼痛，能夠忍受，可有皺眉、肢體活動(dòng)，能配合操作；Ⅲ級(jí)為患者感覺(jué)嚴(yán)重疼痛，以下腹墜脹為主，可有呻吟、躁動(dòng)、出汗、面色蒼白；Ⅳ級(jí)為患者感覺(jué)劇烈疼痛，不能耐受操作，要求終止或停止操作。 Ⅰ、Ⅱ級(jí)為有效，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為無(wú)效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HR、SpO2、BP 變化比較

2組患者操作前HR、SpO2、BP 相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 A 組操作前、操作中、操作后HR、SpO2、BP 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；B 組各階段SpO2相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而HR、BP 各階段相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組操作中、操作后SpO2與B 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但A 組操作中、操作后HR、BP與B 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 2組各階段HR、SpO2、BP 變化比較

2.2 不良反應(yīng)、操作時(shí)間及操作后的感受比較

2組患者在結(jié)腸鏡檢查與治療中的不良反應(yīng)、操作時(shí)間及是否愿意再次接受檢查等比較見(jiàn)表2。

2.3 鎮(zhèn)痛效果比較

A 組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于B 組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 2組不良反應(yīng)、操作時(shí)間及是否愿意接受再檢查比較

表3 2組鎮(zhèn)痛效果的比較

2.4 笑氧混合氣體吸入過(guò)度情況

A 組466 例患者發(fā)生躁動(dòng)5 例，幻覺(jué)4 例，失控的抽泣2 例，失控的大笑1 例，及時(shí)降低笑氣濃度后癥狀消失，均繼續(xù)完成操作。

2.5 并發(fā)癥情況

A 組466 例患者無(wú)一例并發(fā)癥，100%完成檢查與治療。

3 討論

結(jié)腸鏡檢查是目前診斷大腸疾病的重要手段，結(jié)腸鏡下息肉切除等治療對(duì)于減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)起到了重要作用。 但常規(guī)結(jié)腸鏡檢查因鏡身的移動(dòng)牽拉腸壁及進(jìn)鏡時(shí)充氣使患者腹部脹氣，會(huì)帶來(lái)痛苦使患者懼怕檢查，從而導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查及鏡下治療實(shí)施困難。 患者疼痛難忍亦增加了操作風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于合并高血壓、冠心病、糖尿病等的患者來(lái)說(shuō)，可能釀成嚴(yán)重的意外事件［7］。隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)的日益發(fā)展，無(wú)痛技術(shù)已廣泛用于胃腸鏡檢查與治療。 笑氣的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用應(yīng)用于臨床有一百多年的歷史，笑氧混合氣體吸入是目前全世界公認(rèn)的最安全、最有效的易被患者接受的清醒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法。

笑氣即氧化亞氮（N2O）為無(wú)色、味甜、無(wú)刺激性的液態(tài)氣體，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，是毒性最小的吸入性鎮(zhèn)痛或麻醉劑，介于無(wú)鎮(zhèn)靜劑與常規(guī)鎮(zhèn)靜劑之間。用于麻醉時(shí)，患者感覺(jué)舒適愉快，對(duì)呼吸和肝、腎功能無(wú)不良影響［8］。 笑氣主要通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)及改變離子通道的通透性而產(chǎn)生藥理作用，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而麻醉作用極弱，吸入人體后顯效快，30～50 s 即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，5 min 內(nèi)即可達(dá)到峰值效果，體內(nèi)代謝也快，在停止吸入后5～10 min 99%的笑氣就能從體內(nèi)消除，患者就可完全復(fù)蘇，認(rèn)知功能不受影響［9］，停吸后笑氣很快經(jīng)肺泡排出，無(wú)笑氣殘余效力的影響。 笑氣亦有抗焦慮作用和具備失憶性的特性，多數(shù)患者往往不能回憶起緊張和疼痛的感覺(jué)。

本研究結(jié)果顯示，在結(jié)腸鏡診療過(guò)程中笑氧混合氣體吸入鎮(zhèn)痛效果良好，鎮(zhèn)痛的有效率達(dá)到100%。與對(duì)照組比較，可縮短操作時(shí)間，操作過(guò)程中對(duì)HR、SpO2、BP 影響不大，能明顯減輕操作過(guò)程中的腹痛、腹脹、惡心等不適癥狀，提高患者滿意率和接受再檢查程度。 少數(shù)患者有吸入過(guò)度表現(xiàn)，及時(shí)降低笑氣濃度后癥狀消失，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

笑氧混合氣體吸入鎮(zhèn)痛使用體會(huì)：1）要充分了解患者病情，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)患有嚴(yán)重的心、肺、腦疾病或有精神障礙的患者不能施行該操作。 2）操作前告知非常重要，盡量消除患者緊張、恐懼心理，并示意吸入的要領(lǐng)，只要配合好，就可達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。 3）選備業(yè)務(wù)熟練、細(xì)心負(fù)責(zé)的護(hù)士操作笑氣裝置，護(hù)士要關(guān)心體貼患者，密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者情況，及時(shí)調(diào)整笑氣濃度，防止意外發(fā)生。 4）操作中需要改變體位時(shí)要有專人協(xié)助，防止墜床、摔倒。 5）維護(hù)操作室安靜氛圍，患者檢查與治療時(shí)都有恐懼心理，輕微刺激往往都會(huì)引起幻覺(jué)、躁動(dòng)。 6）一般在降結(jié)腸脾曲、結(jié)腸肝曲時(shí)患者疼痛最明顯，故在上述部位時(shí)笑氣吸入濃度可相應(yīng)調(diào)高，操作者盡量拉直鏡身再進(jìn)鏡。 7）內(nèi)鏡室應(yīng)常規(guī)配備各種急救藥品及器材，便于意外發(fā)生時(shí)急救，保證結(jié)腸鏡檢查與治療的安全性。

總之，笑氧混合氣體吸入鎮(zhèn)痛操作簡(jiǎn)便、安全、效果良好，適宜臨床廣泛用于結(jié)腸鏡檢查與治療。2002 年美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（ASA）制定的“非麻醉專業(yè)人員鎮(zhèn)靜和麻醉操作指南”成為笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜應(yīng)用的重要指導(dǎo)［10］。2009 年8 月中國(guó)口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家組編寫(xiě)了“口腔治療中笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)應(yīng)用指南和管理規(guī)范”。 筆者期待在消化內(nèi)鏡領(lǐng)域內(nèi)，也能夠早日成立內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家組，進(jìn)行臨床應(yīng)用指南、操作技術(shù)規(guī)范的編寫(xiě)，讓更廣大患者受益。

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