劉雄文，劉 剛，胡輝林，譚 斌

椎間盤(pán)源性腰痛是由于椎間盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化而誘發(fā)的一種慢性腰痛，本院2009 年4 月～2012 年2月采用CT 引導(dǎo)下臭氧注射治療椎間盤(pán)源性腰痛患者48 例，近期臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者48 例，男33 例，女15 例;年齡為25～52 歲，平均38 歲;病程7～62 個(gè)月，48 例患者累及56 個(gè)椎間盤(pán)，L4/L532 個(gè)，L5/S124 個(gè)。所有患者臨床主要表現(xiàn)為腰骶部、臀部、大轉(zhuǎn)子區(qū)的疼痛，久坐久站癥狀明顯加重，癥狀反復(fù)發(fā)作，部分患者合并有腹股溝區(qū)或大腿外側(cè)的疼痛，其中5 例曾經(jīng)合并有一側(cè)下肢短暫的放射性疼痛。查體見(jiàn)部分患者腰椎緊張度增加，45 例患者椎旁有深壓痛，所有患者均有腰椎前屈后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，直腿抬高試驗(yàn)陰性。均經(jīng)非手術(shù)治療＞6 個(gè)月無(wú)效。所有患者均行腰椎正側(cè)位及動(dòng)態(tài)位X 線攝片和MRI 檢查，部分行腰椎CT 檢查。T2WI MRI 可以見(jiàn)到椎間盤(pán)信號(hào)減低，即“黑間盤(pán)”，纖維環(huán)后方高信號(hào)區(qū)(high intensity zone，HIZ)。所有患者均無(wú)腰椎不穩(wěn)，MRI及CT 均未見(jiàn)明顯的椎間盤(pán)突出。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，在CT 下確定病變的椎間隙，并根據(jù)CT 測(cè)量進(jìn)針點(diǎn)的位置、角度及進(jìn)針的深度，用記號(hào)筆在皮膚上標(biāo)記出來(lái)。常規(guī)消毒鋪巾，按手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，用18G 穿刺針根據(jù)CT 測(cè)量所得的位置、角度及深度進(jìn)行穿刺。CT 再次確定穿刺針的位置，起點(diǎn)為進(jìn)入側(cè)纖維環(huán)，止點(diǎn)為對(duì)側(cè)纖維環(huán)內(nèi)層，穿刺針尖最好放置于椎間隙的中心或中后1/3 交界處，并盡量避免損傷軟骨終板。取出針芯，椎間盤(pán)內(nèi)注入碘佛醇注射液0.4～1.2 mL，并記錄是否產(chǎn)生疼痛，與平時(shí)疼痛的部位、性質(zhì)是否相同。然后行CT 掃描了解椎間盤(pán)損傷或者退變的情況，使用一次性注射器，從高純、高濃度臭氧發(fā)生器上分次抽取，濃度選擇50 mg/L，先后緩慢的向椎問(wèn)盤(pán)內(nèi)推注臭氧20～30 mL，根據(jù)間盤(pán)內(nèi)壓力承受情況調(diào)節(jié)推注臭氧的速度，不可強(qiáng)力推注，整個(gè)過(guò)程需時(shí)5～10 min，推注過(guò)程中隨時(shí)詢問(wèn)患者的主觀感受。拔針后穿刺點(diǎn)壓迫止血3～5 min，用創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)。

術(shù)后臥床1～2 d，第2 天戴腰圍下床活動(dòng)，第3天開(kāi)始腰背肌功能鍛煉。

2 結(jié) 果

采用Odom 分類系統(tǒng)［1］評(píng)定療效:優(yōu)，癥狀消失，恢復(fù)原工作;良，術(shù)后有一過(guò)性不適，但不影響正常工作;可，指一般主觀感覺(jué)改善，但尚有明確的活動(dòng)受限;差，術(shù)后無(wú)改變或加重。本組優(yōu)32 例，良9例，可5 例，差2 例，優(yōu)良率85.4%。術(shù)后隨訪13～25 個(gè)月，平均17 個(gè)月，術(shù)后3 例出現(xiàn)腰部周圍的酸脹感，予以靜脈注射地塞米松10 mg 后癥狀逐漸緩解，隨訪中發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)部分患者癥狀有進(jìn)一步的緩解，無(wú)神經(jīng)根損傷、切口及椎間隙感染等并發(fā)癥。2 例效果差的患者其椎體間隙高度明顯變小，考慮和后方小關(guān)節(jié)應(yīng)力增加以后導(dǎo)致小關(guān)節(jié)的退變有關(guān)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

3 討 論

3.1 椎間盤(pán)源性腰痛的診斷

椎間盤(pán)源性腰痛的診斷目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。馬昕等［2］推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①嚴(yán)重腰痛持續(xù)＞6個(gè)月，經(jīng)＞4 個(gè)月正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效;②影像學(xué)資料顯示無(wú)明顯神經(jīng)根受壓、無(wú)節(jié)段性不穩(wěn)定及其他明確的導(dǎo)致腰痛的腰椎疾病;③MRI 上存在椎間盤(pán)明顯退變的證據(jù)，如椎間盤(pán)信號(hào)降低、Modic 改變及纖維環(huán)后緣HIZ 現(xiàn)象等。④椎間盤(pán)造影陽(yáng)性，即造影顯示椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)有退變，誘發(fā)痛與平時(shí)疼痛類似或完全一致，且有一個(gè)陰性對(duì)照椎間盤(pán)。劉憲義等［3］通過(guò)疼痛復(fù)制和疼痛抑制的對(duì)比研究，認(rèn)為向椎間隙內(nèi)注射利多卡因抑制腰痛更有利于椎間盤(pán)源性腰痛的診斷。筆者認(rèn)為根據(jù)患者的具體情況將兩者相結(jié)合更有利于椎間盤(pán)源性腰痛的診斷，并可以更好的明確責(zé)任椎，提高治療效果。

3.2 椎間盤(pán)源性腰痛發(fā)生的機(jī)制

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

椎間盤(pán)源性腰痛發(fā)生的機(jī)制主要是椎間盤(pán)本身結(jié)構(gòu)內(nèi)部的病變［4］，是指椎間盤(pán)內(nèi)自身結(jié)構(gòu)的退變刺激椎間盤(pán)內(nèi)疼痛感受器而引起的腰痛，其疼痛特點(diǎn)有別于神經(jīng)根機(jī)械壓迫所致疼痛。椎間盤(pán)源性腰痛的發(fā)生主要和以下因素有關(guān):①椎間盤(pán)內(nèi)組織成分的改變和炎性細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的刺激引起的疼痛。隨著年齡的增長(zhǎng)，髓核逐漸脫水、變性，在扭轉(zhuǎn)力和壓力的復(fù)合作用下發(fā)生髓核的破裂，導(dǎo)致椎間盤(pán)內(nèi)應(yīng)力失衡引起纖維環(huán)的破裂，退變及損傷的椎間盤(pán)可以產(chǎn)生多種炎性物質(zhì)，如前列腺素E2、一氧化氮、P 物質(zhì)等。這些物質(zhì)刺激椎間盤(pán)周圍的傷害感受器引起腰痛，并通過(guò)破裂的纖維環(huán)滲漏到椎管內(nèi)，刺激脊神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)根炎癥，引起下肢的放射痛。陳金棟等［5］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果表明退變的椎間盤(pán)含有大量的痛覺(jué)神經(jīng)纖維，在炎癥介質(zhì)的刺激下產(chǎn)生的傷害性信息通過(guò)神經(jīng)傳遞出現(xiàn)腰痛。②椎間盤(pán)內(nèi)壓力的改變?cè)斐傻奶弁?。正常椎間盤(pán)由中心的髓核、軟骨中板和外層的纖維環(huán)構(gòu)成。生理負(fù)重下不會(huì)引起疼痛，隨著椎間盤(pán)退變出現(xiàn)髓核脫水、纖維環(huán)及軟骨終板的破裂，造成椎間盤(pán)內(nèi)壓力分布的不均衡，椎體間產(chǎn)生異?；顒?dòng)，這些異常活動(dòng)刺激椎間盤(pán)內(nèi)疼痛感受器而引起的腰痛。③椎間盤(pán)內(nèi)傷害性神經(jīng)末梢長(zhǎng)入引起的疼痛。正常的椎間盤(pán)無(wú)神經(jīng)末梢長(zhǎng)入纖維環(huán)內(nèi)層，椎間盤(pán)源性腰痛的神經(jīng)纖維可以經(jīng)過(guò)破裂的終板和纖維環(huán)長(zhǎng)入椎間盤(pán)內(nèi)引起疼痛。

3.3 臭氧注射治療椎間盤(pán)源性腰痛的原理

臭氧是一種不穩(wěn)定的氣體，具有很強(qiáng)的氧化能力，具有瞬間完成、無(wú)永久性殘留的效果。俞志堅(jiān)等［6］的動(dòng)物研究表明臭氧可氧化蛋白多糖，使其失去固定電荷密度的特性，滲透壓下降最終導(dǎo)致了髓核水分丟失，使髓核細(xì)胞受到損害，造成髓核細(xì)胞蛋白多糖合成及分泌功能低下，使萎縮的髓核不能恢復(fù);實(shí)驗(yàn)的病理結(jié)果顯示臭氧對(duì)正常髓核造成影響的最終結(jié)果為水分減少，而致使髓核體積和壓力變小。臭氧注入局部后，可刺激抗氧化酶的過(guò)度表達(dá)，以中和炎癥反應(yīng)中過(guò)量的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物，并且刺激白介素-10 等細(xì)胞因子釋放，拮抗炎癥反應(yīng)。還可以刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO 及血小板源性生長(zhǎng)因子等，引起血管擴(kuò)張從而達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收的作用。另一方面臭氧可抑制無(wú)髓損傷感受器纖維，激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，并通過(guò)刺激抑制性中間神經(jīng)元，釋放腦啡呔而起到鎮(zhèn)痛作用。

3.4 操作過(guò)程中應(yīng)該注意的問(wèn)題

穿刺針尖置于椎間隙的中心或中后1/3 交界處，盡量避免損傷軟骨終板。臭氧濃度選擇50 mg/L，臭氧對(duì)髓核的即時(shí)作用是影響療效的關(guān)鍵因素，臭氧濃度越高，其瞬間氧化作用越強(qiáng)，療效就越好［7］。臭氧注射的劑量為20～30 mL ，任峰奇等［8］的研究表明臭氧椎間盤(pán)內(nèi)注射劑量為20 mL左右時(shí)可取得最佳的治療效果。

本組病例采用CT 引導(dǎo)下穿刺操作，具有以下優(yōu)點(diǎn):①定位準(zhǔn)確，可根據(jù)CT 確定穿刺針進(jìn)針的位置、角度及深度，避免反復(fù)多次穿刺增加神經(jīng)根損傷的機(jī)會(huì)。②CT 下操作直觀，可以直接觀察到穿刺針尖的準(zhǔn)確位置，做到靶位注射，提高療效。③避免醫(yī)務(wù)人員受X 線輻射。

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