古偉文，徐 峰，蔡賢華，姚年偉，徐 平

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎椎間盤切除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是治療腰椎椎間盤突出癥的最微創(chuàng)手術方法之一［1-4］。而椎間孔鏡工作通道狹小、位置固定，通道末端只有準確的進入突出位置，才能達成直視下的直接減壓、松解。2011年5月～2012年2月本院在靶點穿刺理念和精準外科技術指導下，根據(jù)突出在哪里，工作通道就建立在哪里的原則，應用經(jīng)皮椎間孔鏡靶向穿刺技術，即根據(jù)椎間盤突出的不同位置，精準的靶向穿刺，使通道末端準確穿入突出椎間盤內(nèi)，行直接減壓，治療58例單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥，獲得了滿意的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年5月～2012年2月，本院采用側后路經(jīng)皮椎間孔鏡靶向技術治療58例腰椎椎間盤突出癥患者，男31例，女27例;年齡17～70歲，平均35歲;病程3～90 個月，平均12.1 個月。L3/L41例，L4/L531例，L5/S126例;中央型4例，旁中央型10例，旁側型38例，極外側型6例(椎間孔內(nèi)型4例，椎間孔外型2例);包容性椎間盤突出32例，非包容性椎間盤突出26例。術前常規(guī)完善腰椎正側位、過伸過屈位X 線片及腰椎CT 和MRI 檢查。

患者納入標準:①根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學檢查確診為椎間盤突出癥;②CT 或MRI 上表現(xiàn)與癥狀、體征完全一致的單節(jié)段椎間盤突出或脫出，排除椎間盤嚴重鈣化者;腰椎動態(tài)位X 線片上無節(jié)段腰椎不穩(wěn);③經(jīng)正規(guī)非手術治療＞3 個月無效或效果欠佳;④經(jīng)臭氧、激光等微創(chuàng)治療無效或復發(fā)者。

1.2 方法

1.2.1 制定穿刺計劃

根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及影像學資料確定腰椎椎間盤突出的不同類型，根據(jù)突出的不同部位確定穿刺針靶點，進針點和走向［5］。①水平面上，穿刺范圍一般可介于患側象限a，b 線之間。中央型、旁中央型突出穿刺路徑接近a 線，旁側型、椎間孔內(nèi)型穿刺路徑接近b 線，椎間孔外型突出選擇椎間孔外入路，進針點相對偏內(nèi)，角度更加垂直，穿刺路徑接近c 線(見圖1)。②矢狀面:穿刺方向主要參照側位X 線片和矢狀面MRI，穿刺線要緊貼上關節(jié)突腹側緣，方向?qū)首甸g盤突出中心(見圖2)。側位X 線片確定椎間孔的大小和髂嵴的高度;矢狀面MRI 確定穿刺針靶點，椎間盤向上突出，穿刺針靶點在上位椎體的后下緣;椎間盤水平突出，穿刺針靶點在椎間盤后緣;椎間盤向下突出，穿刺針靶點在下位椎體后上緣。椎間盤突出向上突出不超過上位椎體椎弓根下緣，向下突出不超過下位椎體椎弓根下緣，工作通道可選在病變節(jié)段。

1.2.2 手術方法

患者俯臥于可透視“U”形墊上，腹部懸空。C形臂X 線機正、側位透視下定位欲手術節(jié)段及確定進針點和方向。l%利多卡因2～3 mL 局麻后。在C 形臂X 線機正、側位透視像下，穿刺針尖至下位椎體的上關節(jié)突前下緣，并用2 mL 0.5%的利多卡因在關節(jié)突周圍局部麻醉。然后穿刺針經(jīng)椎間孔插入突出或脫出的椎間盤內(nèi)，對椎間盤造影，并詢問患者是否感到根性疼痛，進行疼痛誘發(fā)實驗，透視下判斷椎間盤破損程度、類型和滲漏方向。以導絲為中點切一條8 mm 長的皮膚切口，用不同大小的經(jīng)皮軟組織擴張管道逐級擴張軟組織，并用環(huán)鋸絞除下位椎體的上關節(jié)突外側緣部分骨質(zhì)對狹窄的椎間孔進行擴大成形。最后置入7.5 mm 直徑工作套管，靶向手術要求術中C 形臂X 線機透視下工作通道頭端準確穿入突出椎間盤內(nèi)(見圖2)。放置椎間孔鏡，使用各種型號和角度的抓鉗摘除突出、脫出或游離的椎間盤組織，探查和松解神經(jīng)根(見圖3)，雙極射頻行止血、髓核消融、后縱韌帶和纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形。術畢經(jīng)工作套管注射5 mg二丙酸倍他米松+2mg 倍他米松磷酸二鈉(得寶松1 mL/支)，拔出工作套管，縫合傷口。

圖1 參考病變節(jié)段CT 確定穿刺角度 圖2 術中透視示工作通道準確建立在突出椎間盤內(nèi) 圖3 腰椎椎間盤髓核摘除后神經(jīng)根松解滿意Fig.1 Determination of puncture angle according to lesion segments CT Fig.2 Intraoperative three-dimensional X-ray perspective shows working channel is accurate within herniated disc Fig.3 Nerve root debonding after lumbar discectomy

1.2.3 術后處理

術后患者臥床4～6 h，6周內(nèi)佩戴腰圍下床行走，避免腰部的彎曲、伸、扭轉、搬提重物以給組織愈合時間，期間直腿抬高練習和背伸肌鍛煉適度進行。術后3 個月內(nèi)避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。

1.3 療效評估及統(tǒng)計學處理

采用視覺模擬量表((visual analog scale，VAS)評分［6］、Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［7］和MacNab 標準［8］評估手術療效。術后1～2周復查CT 或MRI 評估突出椎間盤切除的徹底性，條件允許的患者術后定期復查CT 或MRI明確突出有無復發(fā)。應用SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，術前、術后VAS 評分及ODI 評分的比較采用配對設計資料t 檢驗，以P＜0.O5 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

58例患者均順利完成手術，無中轉椎間盤鏡下髓核摘除術(microendoscopic discectomy，MED)及開放手術，無1例發(fā)生神經(jīng)或血管損傷等手術并發(fā)癥;手術時間45～70 min，平均55.6 min;術中出血10～30 mL，平均18.0 mL。隨訪12～22 個月，平均18.5 個月，術后各時間點腰痛和腿痛VAS 評分較術前均明顯降低(P＜0.01)，術后12 個月內(nèi)評分無顯著變化(見表1)。ODI(滿分50 分)由術前平均72.4%降至術后12 個月平均19.7%，手術前后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。術后12 個月療效按MacNab 標準評定:優(yōu)28例、良26例、可3例，差1例，優(yōu)良率93.1%。典型病例影像學資料見圖4。術后評定差的1例患者為L4/L5椎間盤向左后方下垂型脫出(見圖5)，術中工作通道末端建立在L5椎體左后緣可直視脫出椎間盤(見圖6)，但該患者半年前曾行膠原酶融核術，術中見突出髓核與神經(jīng)根粘連嚴重，抓取髓核時患者疼痛劇烈致術中無法徹底摘除髓核，患者感覺疼痛尚能忍受，拒絕進一步手術治療出院。

3 討 論

3.1 PTED 與其他微創(chuàng)治療比較

目前單純腰椎椎間盤突出癥微創(chuàng)治療技術主要有，經(jīng)皮穿刺手術(臭氧、膠原酶化學髓核溶解術，激光椎間盤燒熔術，椎間盤自動切吸術)和后路MED 等。經(jīng)皮穿刺手術的作用是減少椎間盤內(nèi)容，從而減輕椎間盤內(nèi)壓，使臨床癥狀緩解，但因為只能進行髓核中心部位的有限減壓，依靠突出的椎間盤部分回縮，來解除對脊髓、神經(jīng)根的刺激、壓迫，這種間接性減壓，突出壓迫部位不能完全消除，復發(fā)率常較外科手術高，部分患者需改行外科手術治療［9］。后路MED 手術盡管切口小，軟組織剝離少，效果顯著，對于處理骨化椎間盤或后縱韌帶骨化有很大的優(yōu)勢，但其手術入路及手術方法與開放手術相似，需要咬除椎板，牽拉硬膜囊及神經(jīng)根組織，神經(jīng)根損傷及術后粘連的風險增加，創(chuàng)傷較PTED 技術更大［10］。PTED 在局麻下行腰椎側后路經(jīng)皮穿刺，將7.5 mm 手術工作通道經(jīng)椎間孔入路直接置入椎間盤內(nèi)或椎管內(nèi)，在內(nèi)鏡直視下取出突出或脫出的椎間盤致壓物。其手術優(yōu)點如下:①局麻，不插導尿管;②患者清醒，可避免嚴重醫(yī)源性神經(jīng)損傷;③低感染率［11］;④直視下摘除突出或脫出的椎間盤;⑤不損傷韌帶及椎管內(nèi)結構，術后瘢痕形成少、粘連輕;⑥恢復快;⑦對再次手術者也不用涉及已經(jīng)形成的瘢痕組織。Nellensteijn 等［1］對PTED 治療腰椎椎間盤突出癥進行文獻薈萃發(fā)現(xiàn):目前文獻報告的PTED 療效與開放顯微椎間盤摘除術療效至少相當。

表1 58例患者手術前后腰痛及腿痛VASTab.1 Pre-operative and postoperative VAS of low back pain and sciatica

圖4 典型病例影像學資料Fig.4 Radiologic data of a typical patient

3.2 PTED 的技術優(yōu)勢

PTED 的技術優(yōu)勢在于從正常解剖結構椎間孔入路，在椎間孔鏡監(jiān)視下進行突出椎間盤的髓核摘除，不損傷脊柱后結構，最大程度地保持脊柱的穩(wěn)定性。手術采用局部麻醉，患者時刻清醒，術中可與術者交流，保證了不損傷神經(jīng)根及硬膜囊。造影劑與亞甲藍混合液對椎間盤造影及染色，通過復制患肢疼痛，明確病變部位，根據(jù)造影劑的擴散，可清楚知道纖維環(huán)破裂情況，亞甲藍對病損椎間盤組織的染色，準確切除突出物。術中操作在水中進行，大量生理鹽水的沖洗，椎間盤內(nèi)的炎性介質(zhì)被清除，術后即刻緩解腰部疼痛，并且?guī)缀鯚o感染。雙極射頻行術中止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環(huán)直徑＜3 mm 的裂口，充分的止血將減輕術后神經(jīng)根周圍炎癥和粘連，關閉纖維環(huán)的裂口，可減少殘余和變性的髓核組織再次突出的可能，纖維環(huán)上神經(jīng)纖維的消融去神經(jīng)化，可改善術后腰背部疼痛癥狀。

3.3 PTED 不同技術的選擇

目前臨床常采用的經(jīng)皮椎間孔鏡技術有YESS技術［3，12］和TESSYS技術［4，13］。2種技術比較，YESS 技術從內(nèi)向外強調(diào)先行椎間盤內(nèi)減壓，其工作套管經(jīng)Kambin 三角區(qū)進入椎間盤內(nèi)，術中首先所見是椎間盤內(nèi)組織，減壓過程中僅能看見手術視野頂部的后縱韌帶，故YESS 技術是間接性減壓，適應證相對狹窄，主要適應證為包容性腰椎椎間盤突出或部分后縱韌帶下型椎間盤脫出，尤其適合極外側型腰椎椎間盤突出(椎間孔內(nèi)型和椎間孔外型)，對脫出、游離的椎間盤無效。而TESSYS 技術從外向內(nèi)強調(diào)直接行椎管內(nèi)的椎間盤摘除，技術優(yōu)勢在于配有多級擴孔鉆，可以適度擴大椎間孔工作通道，便于內(nèi)鏡到達椎間盤及患半側椎管內(nèi)的任何位置，直視下摘除突入或脫入椎管內(nèi)的椎間盤組織，減壓后可見椎管內(nèi)的神經(jīng)根和硬脊膜囊，完全克服了早期椎間孔鏡術后減壓不徹底的弊端，同時行椎間孔擴大成形神經(jīng)根管減壓，因此TESSYS 技術能處理各類型的腰椎椎間盤突出，包括巨大型、脫出型、游離型和伴有椎間孔狹窄的腰椎椎間盤突出，該技術對L5/S1節(jié)段也適用［14-15］。但PELD 最好的優(yōu)點是不干擾椎管，并且＞70%的椎間盤突出是包容性的，TESSYS 技術強調(diào)進入椎管有損傷神經(jīng)、血管的可能，并不是完全必要。

靶向技術強調(diào)直接行突出椎間盤的摘除，要求穿刺到突出椎間盤的基底部，環(huán)鋸的靶點是下位椎體的上關節(jié)突，工作套管經(jīng)擴大成形的椎間孔直接進入突出椎間盤內(nèi)，直接抓取突出椎間盤。如果是包容性椎間盤突出或椎間盤源性腰痛，就無需進入椎管再進入椎間盤，工作套管應直接進入椎間盤;如果椎間盤突出到椎管，直接把工作套管建立在突出椎間盤基底部，亦沒必要進入椎管再進入椎間盤;而極外側型椎間盤突出，突出就在外面，靶點直接對準突出尖部，更沒必要進入椎管及區(qū)分YESS 技術或TESSYS 技術;但如果椎間盤脫出到椎管及游離型的椎間盤突出則工作套管必須放到椎管內(nèi)，只有TESSYS 技術才能抓取椎管內(nèi)的椎間盤組織。

與YESS 技術比較，靶向技術手術適應證廣泛，幾乎能處理各類型的椎間盤突出，并且是直接減壓，治療效果好，復發(fā)率低;因環(huán)鋸的靶點是下位椎體的上關節(jié)突，手術的進入點位于椎間孔下方，遠離出行神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)，有效降低發(fā)生神經(jīng)根損傷的幾率。與TESSYS 技術比較，靶向技術穿刺針及工作通道正對的是突出椎間盤而不是椎管，因為突出椎間盤把神經(jīng)、血管擠開，反而能起到保護神經(jīng)及血管的作用，手術相對安全。

3.4 結論

經(jīng)皮椎間孔鏡靶向技術治療椎間盤突出癥，創(chuàng)傷小，患者恢復快、療效好，并發(fā)癥少，是椎間盤突出癥治療階梯中的重要手段。手術是經(jīng)腰背部皮膚微小切口在局部麻醉下去除腰部深在而局限的相對危險區(qū)域的病灶，靶向穿刺是手術成功的首要前提和重要步驟。對于不同的患者，應根據(jù)腰椎椎間盤突出的類型和部位正確選擇不同的手術方式，根據(jù)患者體型不同，手術方案只有做到個體化才能使PTED 手術安全有效。

［1］Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations:a systematic review of the literature［J］.Eur Spine J，2010，19(2):181-204.

［2］Choi G，Lee SH，Lokhande P，et al.Percutaneous endoscopic approach for highly migrated intracanal disc herniations by foraminoplastic technique using rigid working channel endoscope［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(15):E508-515.

［3］Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:Surgical technique，outcome，and complica-tions in 307 consecutive cases［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2002，27(7):722-731.

［4］Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2006，31(24):E890-897.

［5］Ahn Y.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy:technical tips to prevent complications［J］.Expert Rev Med Devices，2012，9(4):361-366.

［6］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［7］Fairbank JC，Couper J，Davies JB，et al.The Oswestry low back pain disability questionnaire［J］.Physiotherapy，1980，66(8):271-273

［8］Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients［J］.J Bone Joint Surg Am，1971，53(5):891-903.

［9］宋超，池永龍，陳雪松，等.側路非同軸椎間盤鏡在腰椎椎間盤切吸術中的應用［J］.脊柱外科雜志，2012，10(1):6-8.

［10］鄭隆寶，黃波，顧增輝，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻熱療纖維環(huán)成形術治療腰椎椎間盤突出癥的療效評估［J］.脊柱外科雜志，2011，9(6):353-356.

［11］Ahn Y，Lee SH.Postoperative spondylodiscitis following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy:clinical characteristics and preventive strategies［J］.Br J Neurosurg，2012，26(4):482-486.

［12］Yeung AT，Yeung CA.Advances in endoscopic disc and spine surgery:foraminal approach［J］.Surg Technol Int，2003，11:255-263.

［13］Hoogland T，van den Brekel-Dijkstra K，Schubert M，et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation:a prospective，cohort evaluation of 262 consecutive cases［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(9):973-978.

［14］Lübbers T，Abuamona R，Elsharkawy AE.Percutaneous endoscopic treatment of foraminal and extraforaminal disc herniation at the L5-S1 level［J］.Acta Neurochir(Wien)，2012，154(10):1789-1795.

［15］Lee SH，Kang HS，Choi G，et al.Foraminoplastic ventral epidural approach for removal of extruded herniated fragment at the L5-S1 level［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，2010，50(12):1074-1078.